Exercício físico em alto risco: como adaptar a prescrição?

A prática regular de exercício está associada à melhora da aptidão cardiorrespiratória, da capacidade funcional e da qualidade de vida, além de contribuir para a redução do risco cardiovascular.

Apesar disso, pacientes considerados de maior risco — como idosos com fragilidade, sobreviventes de acidente vascular cerebral, pessoas com lesão medular ou artrite grave, portadores de dispositivos cardíacos e pacientes com cardiomiopatias hereditárias ou terapias avançadas para insuficiência cardíaca — ainda são frequentemente excluídos de programas estruturados de treinamento.

Em um novo scientific statement, a American Heart Association (AHA) revisa as evidências disponíveis sobre treinamento físico nessas populações.

A principal mensagem é que alto risco não deve ser automaticamente interpretado como contraindicação ao exercício. Na maioria dos casos, a resposta mais apropriada é realizar avaliação individualizada, adaptar a prescrição e oferecer maior supervisão.

O documento não constitui uma diretriz formal com recomendações classificadas por força e nível de evidência. Além disso, a qualidade dos dados varia consideravelmente entre as condições avaliadas. Ainda assim, o texto oferece orientações práticas importantes para a condução desses pacientes.

Como avaliar antes de prescrever exercício?

Os pacientes com menor capacidade inicial frequentemente apresentam os maiores ganhos relativos. Portanto, o baixo desempenho basal não deve ser visto apenas como fator limitante, mas também como marcador de elevado potencial de benefício.

Antes da prescrição, é necessário avaliar estabilidade clínica, sintomas, capacidade funcional, comorbidades, resposta cardiovascular ao esforço, limitações neurológicas ou musculoesqueléticas, cognição, risco de quedas e objetivos do paciente.

Testes máximos nem sempre são necessários ou viáveis. Dependendo da condição, o teste de caminhada de seis minutos, o Timed Up and Go, o teste de sentar e levantar e a Short Physical Performance Battery podem ser mais informativos que o teste cardiopulmonar.

Idosos com fragilidade: função antes de desempenho

A fragilidade corresponde à redução da reserva fisiológica e da capacidade de adaptação a estressores. Nos idosos com doença cardiovascular, frequentemente coexistem sarcopenia, multimorbidade, déficit cognitivo e limitação para atividades cotidianas.

Nessa população, programas exclusivamente aeróbicos podem ser insuficientes. Pacientes muito debilitados podem não apresentar força ou equilíbrio suficientes para caminhar ou pedalar com segurança.

Por isso, treinamento de força e equilíbrio frequentemente deve preceder ou acompanhar a introdução do componente aeróbico.

A prescrição deve ser multicomponente e progressiva, incluindo:

• fortalecimento, principalmente de membros inferiores;
• treinamento de equilíbrio e ortostatismo sem apoio;
• mobilidade, flexibilidade e marcha;
• atividade aeróbica adaptada à capacidade inicial.

Os objetivos devem ser clínicos e funcionais: levantar-se de uma cadeira, caminhar com segurança, subir escadas, recuperar autonomia e reduzir incapacidade.

Força, equilíbrio e resistência submáxima são, em geral, desfechos mais relevantes que o consumo máximo de oxigênio.

A AHA menciona que a resposta ao treinamento pode ser potencializada por ingestão proteica adequada, chegando a aproximadamente 1,5 g/kg/dia em determinados idosos frágeis.

Entretanto, esse valor deve ser individualizado conforme estado nutricional, função renal, comorbidades e avaliação especializada.

Exercício após acidente vascular cerebral

Após um acidente vascular cerebral (AVC), são comuns hemiparesia, alterações de equilíbrio, fadiga, comprometimento cognitivo e redução importante da aptidão cardiorrespiratória.

Sobreviventes passam grande parte do dia em comportamento sedentário, embora o exercício possa melhorar marcha, força, equilíbrio, cognição, pressão arterial e controle metabólico.

Uma vez alcançada estabilidade clínica, a gravidade do déficit neurológico, isoladamente, não deve excluir o paciente da reabilitação.

A AHA propõe uma combinação de:

• exercício aeróbico moderado durante 20 a 60 minutos, três a cinco vezes por semana;
• treinamento resistido duas a três vezes por semana;
• exercícios de flexibilidade;
• treinamento neuromuscular e de equilíbrio.

Para o componente aeróbico, podem ser utilizados 40% a 70% da reserva de frequência cardíaca, 55% a 80% da frequência máxima ou percepção subjetiva de esforço entre 11 e 14 na escala de Borg.

A progressão deve considerar estabilidade cardiovascular e neurológica, autorregulação cerebral, tipo de AVC e déficits associados.

O documento descreve uma estratégia progressiva: atividade aeróbica leve pode ser iniciada dentro dos primeiros 30 dias em pacientes adequadamente selecionados; intensidade moderada pode ser alcançada por volta de três meses; e intensidades mais elevadas podem ser consideradas posteriormente, conforme recuperação e risco.

Pacientes com hemiplegia ou déficit de equilíbrio podem utilizar bicicleta reclinada, estabilizadores de membros, cintos de tronco, barras paralelas ou esteira com suporte parcial do peso.

Déficits de linguagem e cognição também podem exigir métodos adaptados para comunicar sintomas e percepção de esforço.

Antes de exercícios mais intensos, deve-se considerar teste de esforço submáximo ou limitado por sintomas.

Programas domiciliares ou virtuais são alternativas para indivíduos de menor risco. Pacientes com déficits mais graves ou risco cardiovascular elevado necessitam inicialmente de supervisão mais próxima.

Lesão medular: a prescrição depende do nível da lesão

Na lesão medular, o nível e a extensão da lesão determinam a massa muscular disponível, a resposta cronotrópica, a ventilação, o controle autonômico e as modalidades possíveis de treinamento.

Pessoas com paraplegia incompleta podem se aproximar das recomendações destinadas à população geral, embora frequentemente necessitem de maior ênfase em força e equilíbrio.

Na tetraplegia ou em lesões completas, podem ser necessários exercícios resistidos e aeróbicos para membros superiores, ergometria de braços e estimulação elétrica funcional.

De modo geral, recomenda-se treinamento resistido duas a três vezes por semana e exercício aeróbico entre duas e cinco vezes por semana.

A frequência cardíaca pode ser pouco confiável para determinar intensidade em lesões que provocam incompetência cronotrópica. Nesses casos, a percepção subjetiva de esforço assume maior importância.

O treinamento pode começar com atividades sentadas ou propulsão da cadeira, de baixa intensidade e curta duração, com progressão gradual.

Posicionamento adequado, movimentos controlados e interrupção diante de dor torácica, tontura ou dispneia desproporcional são fundamentais.

Artrite grave: movimento adaptado, não repouso sistemático

A artrite reumatoide e a osteoartrite estão associadas a menor força, flexibilidade, condicionamento e capacidade funcional.

Na artrite reumatoide, soma-se um risco cardiovascular aumentado.

As evidências sustentam que treinamento aeróbico, resistido, aquático ou combinado pode melhorar condicionamento, força, dor, fadiga, função física e qualidade de vida.

Na artrite reumatoide, alguns estudos também demonstraram redução da atividade inflamatória e melhora de fatores de risco cardiovascular.

Na osteoartrite de quadril ou joelho, o efeito do exercício sobre dor e função pode se aproximar do benefício obtido com terapias farmacológicas usuais.

O treinamento resistido é especialmente importante na osteoartrite do joelho. Exercícios com e sem sustentação do peso podem ser empregados, conforme tolerância.

Atividades aquáticas, caminhada e bicicleta constituem alternativas úteis.

Nos quadros graves, recomenda-se avaliação inicial por fisioterapeuta ou fisiologista clínico do exercício para identificar deformidades, limitações articulares e necessidade de adaptações.

O princípio central é selecionar movimentos toleráveis e progressivos, evitando a ideia de que a presença de dor articular exige inatividade completa.

Marcapasso, CDI e ressincronizadores

O treinamento aeróbico em pacientes com dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis geralmente melhora a aptidão cardiorrespiratória sem aumentar hospitalizações, mortalidade ou terapias do cardiodesfibrilador nos estudos disponíveis.

Antes do programa, recomenda-se teste de esforço para avaliar arritmias, isquemia, resposta cronotrópica e comportamento do dispositivo.

A prescrição deve ser compatível com as zonas programadas.

Nos portadores de cardiodesfibrilador implantável (CDI), a frequência de treinamento deve permanecer pelo menos 20 bpm abaixo da menor zona de terapia — antitachycardia pacing ou choque — e abaixo do limiar de isquemia.

O surgimento de terapias do dispositivo exige revisão da programação, do tratamento e da prescrição.

Em pacientes com marcapasso, pode ser necessário ajustar o sensor de resposta de frequência e o limite superior programado.

Nos portadores de terapia de ressincronização, deve-se evitar que frequências elevadas provoquem perda da estimulação biventricular.

Telemetria ou monitor de frequência podem ser úteis nas fases iniciais, mas a leitura deve ser interpretada à luz da programação do dispositivo.

Dispositivo de assistência ventricular esquerda

Pacientes com dispositivo de assistência ventricular esquerda (left ventricular assist device, LVAD) apresentam insuficiência cardíaca avançada e precisam de programas conduzidos por profissionais familiarizados com o equipamento, baterias, controlador, driveline e alarmes.

A mobilização pode começar precocemente em pacientes estáveis, ambulatoriais e capazes de manejar os componentes do dispositivo.

A reabilitação formal costuma ser iniciada após cicatrização da ferida, aproximadamente oito a 12 semanas depois do implante.

A prescrição pode incluir exercício aeróbico a 50% a 70% do VO₂ de pico ou Borg entre 11 e 13, durante 20 a 30 minutos, associado a treinamento resistido.

O teste de caminhada de seis minutos ou o teste cardiopulmonar pode orientar a intensidade inicial.

Em dispositivos de fluxo contínuo, a palpação do pulso e as medidas convencionais de pressão arterial podem ser pouco confiáveis.

Recomenda-se monitorização eletrocardiográfica e aferição da pressão por Doppler. A pressão arterial média deve permanecer geralmente entre 70 e 90 mmHg; o statement contraindica o exercício quando ela ultrapassa 90 mmHg.

O treinamento não deve ser realizado durante alarmes de baixo fluxo sem investigação, pois eles podem indicar hipovolemia, hipertensão, disfunção ventricular direita, sangramento, arritmia, obstrução ou falha da bomba.

Transplante cardíaco

Após o transplante, a desnervação cardíaca determina frequência de repouso elevada, resposta cronotrópica atenuada e pico tardio da frequência cardíaca, que pode ocorrer já na recuperação.

Somam-se limitações periféricas causadas por perda de massa muscular, disfunção endotelial e efeitos da imunossupressão.

Exercícios aeróbicos e resistidos melhoram VO₂ de pico, força, função vascular e qualidade de vida.

Meta-análises apontam incremento médio do VO₂ de pico entre 2,5 e 3,0 mL/kg/min.

A intensidade deve ser individualizada pela capacidade medida e pela percepção de esforço, e não por fórmulas populacionais de frequência cardíaca.

Aquecimento e desaquecimento prolongados são especialmente importantes devido à resposta cronotrópica tardia.

Pacientes estáveis podem ingressar em programas convencionais de reabilitação cardíaca.

Nos primeiros seis meses, a AHA prefere treinamento contínuo moderado ao treinamento intervalado de alta intensidade.

Posteriormente, HIIT pode ser considerado em pacientes selecionados e tem apresentado ganhos de capacidade funcional superiores aos do treinamento contínuo em alguns estudos.

Cardiomiopatias hereditárias e canalopatias

Esse é o grupo em que a individualização se torna mais importante.

Antes do treinamento formal, recomenda-se avaliação por especialista, teste de esforço e, em casos selecionados, monitorização eletrocardiográfica ambulatorial.

A decisão deve incorporar diagnóstico, genótipo, fenótipo, sintomas, arritmias e preferências do paciente.

Na cardiomiopatia hipertrófica, exercício leve a moderado é recomendado para a maioria dos pacientes.

Atividade intensa ou esporte competitivo não são automaticamente proibidos, mas requerem avaliação abrangente e decisão compartilhada.

Estudos recentes sugerem que o risco associado ao exercício vigoroso pode ser menor do que se acreditava, mas as evidências permanecem predominantemente observacionais.

A cardiomiopatia arritmogênica exige uma postura distinta.

Em pacientes com variantes em PKP2, exercício vigoroso está associado a maior penetrância fenotípica, progressão da doença, arritmias ventriculares e terapias do CDI.

Exercícios de alta intensidade são, portanto, geralmente desencorajados. Nos pacientes sem variantes em PKP2 ou sem genótipo identificado, a incerteza é maior e a decisão deve ser individualizada.

Nas canalopatias, o tratamento específico deve estar otimizado antes do exercício. É preciso manter equilíbrio hidroeletrolítico, controlar os gatilhos próprios de cada doença e construir um plano de emergência.

Pacientes com síndrome de Brugada devem evitar hipertermia.

Na taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, sintomas ou teste de esforço anormal exigem otimização terapêutica antes da liberação.

Os dados mais favoráveis sobre síndrome do QT longo derivam principalmente de pacientes adequadamente tratados, muitos em uso de betabloqueadores ou submetidos a outras estratégias protetoras.

O que levar para a prática?

A prescrição de exercício em populações de alto risco deve abandonar a lógica binária de “liberado ou proibido”.

O processo deve incluir avaliação de risco, identificação das limitações predominantes, definição de objetivos relevantes e escolha das modalidades que o paciente consegue executar com segurança.

Além de VO₂ de pico e distância caminhada, é importante acompanhar autonomia, mobilidade, dor, fadiga, participação social e qualidade de vida.

Embora a eficácia do exercício esteja bem estabelecida em diversos desses grupos, ainda existem lacunas sobre intensidade ideal, treinamento de longo prazo e impacto em eventos clínicos.

O documento também ressalta a subutilização da reabilitação e a necessidade de ampliar modelos domiciliares, comunitários e digitais.

Em pacientes de maior risco, entretanto, essas alternativas devem preferencialmente ser precedidas por uma fase supervisionada.

Em síntese, fragilidade, déficit neurológico, presença de dispositivos ou cardiopatia genética não significam necessariamente que o paciente não possa se exercitar. Significam que o exercício deve ser tratado como uma intervenção clínica: avaliado, prescrito, monitorado e ajustado.