Abordagem clínica e estratégia terapêutica no manejo da insônia na prática médica

A insônia crônica é uma queixa frequente no consultório, embora nem sempre se apresente de forma direta.¹ Muitos pacientes não começam a consulta dizendo “tenho insônia” e, em vez disso, relatam fadiga, irritabilidade, piora de memória e concentração, dor de difícil controle, hipertensão de difícil controle ou queda de desempenho ao longo do dia.¹

Estudos populacionais mostram sintomas de insônia, ou seja, dificuldade para iniciar ou manter o sono e despertar precoce, em 30% a 36% dos adultos, proporção que cai para 10% a 15% quando se exige repercussão diurna e para 5% a 10% quando aplicados os critérios estritos do DSM-5.¹ Na atenção primária, cerca de 40% dos pacientes relatam algum problema de sono, e a prevalência estimada do transtorno de insônia crônica varia de 6% a 23% na população geral.¹,² No conjunto, esses dados mostram que a insônia é comum, muitas vezes subdiagnosticada e encoberta por outras queixas, o que justifica investigá-la de forma ativa mesmo fora da medicina do sono.³

A privação ou a má qualidade do sono não é apenas um incômodo noturno.¹ Na prática, ela pode dificultar o controle pressórico, intensificar a fadiga, reduzir a adesão ao tratamento, agravar a dor crônica e comprometer o desempenho cognitivo.¹ Também se associa a maior risco de acidentes e absenteísmo e a doenças cardiovasculares, hipertensão, diabetes mellitus tipo 2 e obesidade, em parte pela alteração de mediadores inflamatórios ligada à sua forma crônica.¹ A relação com o transtorno depressivo maior é bidirecional, já que a insônia pode preceder o episódio depressivo e piorar sua evolução, enquanto a depressão modifica a qualidade e a arquitetura do sono.¹ Não à toa, a coexistência de insônia e depressão ou ansiedade chega a cerca de 50% na população adulta.³ Por esse impacto, a avaliação do sono deveria integrar a consulta de qualquer paciente com queixas persistentes, sobretudo diante de sintomas depressivos ou ansiosos, dor crônica ou doença cardiometabólica.¹

O diagnóstico da insônia é clínico e depende de anamnese dirigida.¹ Uma etapa decisiva para a conduta é transformar a queixa genérica de “sono ruim” em um padrão reconhecível, identificando se o paciente demora a iniciar o sono, se desperta repetidas vezes, se acorda cedo demais ou se dorme o suficiente sem se sentir descansado.¹ Essa diferenciação não é apenas descritiva, porque orienta a investigação de causas secundárias e evita que perfis distintos recebam a mesma intervenção.⁴ Convém ainda mapear os hábitos diurnos e noturnos, os fatores que precipitam e perpetuam o quadro, as comorbidades clínicas e psiquiátricas, os medicamentos em uso, o consumo de álcool ou estimulantes e o prejuízo funcional.¹ Para fechar o diagnóstico de insônia crônica, os sintomas precisam ocorrer em pelo menos três noites por semana, por no mínimo três meses, com repercussão diurna, como fadiga, redução da atenção, prejuízo de memória e alterações de humor.¹

A polissonografia não faz parte da avaliação de rotina da insônia.¹ Ela se reserva a situações específicas, como a suspeita de outros distúrbios do sono, a insônia paradoxal, a falha terapêutica ou a investigação de insônia com curta duração objetiva de sono.¹ Entre esses distúrbios associados que costumam justificar a investigação estão a apneia obstrutiva do sono, a síndrome das pernas inquietas e os distúrbios do ritmo circadiano.¹ Por isso, o primeiro passo não é pedir exame, mas qualificar bem a história, o que evita que sintomas de outro distúrbio do sono sejam tratados apenas com sedação.⁴ Em um paciente com sono fragmentado por eventos respiratórios, por exemplo, prescrever hipnóticos sem investigar pode mascarar a causa e atrasar o tratamento específico.⁴ Por isso, diante de despertares repetidos, sonolência diurna, obesidade, policitemia, hipertensão resistente ou sono fragmentado, a apneia obstrutiva do sono (SAOS) deve entrar no diagnóstico diferencial.⁴ Esse cuidado é ainda mais importante nas mulheres, que podem apresentar insônia de manutenção, fadiga ou sintomas inespecíficos, sem o ronco típico, e o encaminhamento ao especialista se justifica quando há falha ou intolerância às estratégias iniciais.⁴

O primeiro degrau do tratamento da insônia crônica não é farmacológico.¹ A terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I) é a abordagem de primeira linha e tem eficácia documentada inclusive nos casos associados a doenças clínicas ou transtornos mentais.¹ Ela pode ser conduzida por qualquer profissional treinado, e não apenas por psicólogo ou especialista em sono, em formato individual, em grupo ou digital, geralmente ao longo de quatro a oito sessões.⁴,⁵ Os programas digitais de TCC-I, aliás, melhoram os parâmetros subjetivos do sono, com resultados equivalentes aos da modalidade presencial, e ampliam o acesso a esse tratamento de primeira linha.⁶

Quando a farmacoterapia é necessária, a escolha parte do padrão predominante da insônia, do perfil do paciente, das comorbidades e dos riscos do tratamento.¹ Nos quadros em que predomina a dificuldade para iniciar o sono, o objetivo é reduzir a latência, e o Consenso Brasileiro de 2023 recomenda fármacos mais voltados ao início do sono, como o zolpidem, a zopiclona, a eszopiclona, os antagonistas de orexina e a ramelteona, sempre por tempo limitado e com reavaliação.¹ Já na insônia de manutenção, no sono fragmentado ou no despertar precoce, a meta passa a ser preservar a continuidade do sono e reduzir os despertares, e o mesmo consenso inclui o zolpidem de liberação prolongada, a zopiclona, a eszopiclona, os antagonistas de orexina, a trazodona e a doxepina.¹ Essa lista, porém, não é um conjunto de opções equivalentes, porque idade, risco de quedas, sedação residual, comorbidades psiquiátricas, uso de outros depressores do sistema nervoso central, risco de dependência e sintomas de ansiedade ou depressão devem orientar a escolha terapêutica.⁴

Vale conhecer as particularidades de cada um desses grupos.¹ As drogas Z, como o zolpidem, a zaleplona e a eszopiclona, reduzem a latência e o tempo acordado após o início do sono, mas pedem cautela pelo risco de tolerância, dependência e parassonias do sono não REM, sobretudo em idosos.¹ Os antagonistas de orexina atuam sobre os mecanismos de vigília, ajudam pacientes selecionados com dificuldade de início e de manutenção do sono e geram menor preocupação quanto a sintomas de retirada do que algumas alternativas tradicionais.⁴ Os benzodiazepínicos, por sua vez, perderam espaço no longo prazo pelos riscos de tolerância, dependência, prejuízo cognitivo, sedação diurna e quedas, sobretudo em idosos.⁴ Por isso, a prescrição de um hipnótico dessas classes deveria nascer com prazo e plano de saída. A literatura recomenda que o uso de zolpidem e benzodiazepínicos não ultrapasse quatro semanas de uso, de preferência de forma intermitente ou “se necessário”, com retirada gradual devido ao risco de insônia rebote, havendo evidência de que quase metade dos pacientes que usam benzodiazepínicos diariamente por mais de um mês desenvolve dependência.¹ Para quem já faz uso dessas medicações, a diretriz canadense de desprescrição recomenda oferecer a retirada lenta a todos os pacientes com 65 anos ou mais, independentemente do tempo de uso, e sugere oferecê-la aos adultos de 18 a 64 anos que utilizam há mais de quatro semanas, porque a redução gradual aumenta as taxas de suspensão em comparação com o cuidado habitual, sem causar danos graves.⁷

Entre os antidepressivos sedativos, a trazodona merece destaque por ocupar um espaço clínico específico, sobretudo quando a queixa predominante é de manutenção do sono, sono fragmentado ou despertar precoce.¹ Nas doses usadas para insônia, menores do que as da depressão maior, o efeito sedativo decorre principalmente da atividade anti-histamínica no receptor H1 e da modulação serotoninérgica, com agonismo parcial em 5-HT1A, o que pode favorecer a continuidade do sono.¹ Em doses mais altas, somam-se o antagonismo dos receptores 5-HT1C e 5-HT2 e o bloqueio α1-adrenérgico pós-sináptico, responsáveis pela ação antidepressiva, de modo que a molécula é classificada como antagonista de serotonina 2A/2C e inibidora da recaptação de serotonina.¹ Esse perfil de ação sobre múltiplos alvos serotoninérgicos, adrenérgicos e histaminérgicos caracteriza a trazodona como um antidepressivo multimodal e ajuda a explicar seus efeitos. Estudos de ocupação de receptores mostram que, entre 25 mg e 100 mg, o bloqueio de 5-HT2A é quase completo e a ocupação de H1 e α1 é relevante, enquanto a do transportador de serotonina permanece baixa, o que produz efeito sedativo e ansiolítico.⁸

Vale distinguir o uso hipnótico/sedativo do uso antidepressivo da trazodona.¹ No manejo da insônia, as doses costumam ficar entre 50 mg e 100 mg ao deitar, com intervalo descrito entre 25 mg e 150 mg, e o alvo é o sono, especialmente sua manutenção, enquanto, na depressão maior, são necessárias doses mais altas e outro racional terapêutico.¹ Essa distinção evita interpretações equivocadas e reforça que os sintomas depressivos ou ansiosos associados precisam ser avaliados e tratados de forma específica quando indicado.³

Na prática, a trazodona não deve ser oferecida como opção genérica para qualquer insônia.¹ Seu uso faz mais sentido quando o objetivo inclui reduzir despertares, sustentar o sono e preservar a funcionalidade no dia seguinte, sobretudo em pacientes com sintomas de ansiedade ou depressão associados.¹ A meia-vida de cerca de sete horas ajuda quem desperta durante a noite, e o horário de tomada costuma ficar entre 30 e 90 minutos antes de deitar.¹ Quanto à formulação, as duas apresentações têm lugar, e a escolha depende do objetivo terapêutico quando a prioridade é manter níveis plasmáticos estáveis pela noite inteira e preservar a funcionalidade no dia seguinte, sobretudo no paciente com insônia e sintomas depressivos em que também se busca a ação antidepressiva, a liberação prolongada tende a ser a opção mais estratégica.⁸ Há, inclusive, relato de redução dos despertares noturnos com essa formulação, ainda que em pacientes com depressão resistente.⁸

A decisão terapêutica sempre precisa pesar a segurança e a tolerabilidade.¹ Sonolência residual, tontura, hipotensão ortostática, risco de quedas em idosos e interações medicamentosas devem ser monitorados, lembrando que a metabolização se dá pelo citocromo CYP3A4 e que fármacos inibidores dessa enzima elevam os níveis séricos da trazodona.¹ Em idosos, pacientes frágeis, em uso de outros depressores do sistema nervoso central ou com suspeita de distúrbio respiratório do sono, a introdução deve ser cautelosa, com a menor dose efetiva, titulação gradual e reavaliação clínica.¹

As evidências ajudam a situar os contextos em que a trazodona tem melhor aplicação.¹ Uma metanálise de 2018, com sete estudos e 429 pacientes, mostrou melhora da qualidade subjetiva do sono e menos despertares do que o placebo.¹ Já uma revisão sistemática de 2022, com 11 estudos e 466 pacientes, encontrou mais tempo total de sono e sono profundo, além de redução da latência, do tempo acordado após adormecer e do número de despertares.¹ Na prática, o maior benefício aparece em quem não apenas demora a dormir, mas também tem sono fragmentado, despertar precoce ou sono não reparador, e o objetivo não é apenas induzir o sono, mas devolver-lhe continuidade e qualidade.¹

Nos pacientes com insônia associada a sintomas depressivos ou ansiosos, um erro comum é tratar apenas o humor ou a ansiedade e esperar que o sono melhore automaticamente.³ A relação, porém, é bidirecional, já que a insônia piora os sintomas psíquicos, reduz a resposta ao tratamento e perpetua o prejuízo funcional, de modo que a queixa persistente de sono merece abordagem direta, em paralelo ao manejo da comorbidade.³ Estudos com desenho sequencial reforçam esse tratamento em etapas, porque pacientes com insônia comórbida tratados primeiro com terapia comportamental ou zolpidem evoluíram melhor quando a etapa seguinte incluiu terapia cognitiva ou trazodona, opções que também podem contribuir para o manejo de sintomas de ansiedade ou depressão.³

Outros antidepressivos sedativos, como a doxepina e a mirtazapina, também melhoram o sono, mas não são equivalentes à trazodona para todos os pacientes.⁹ A escolha entre eles depende menos de uma hierarquia fixa e mais do fenótipo da insônia, das comorbidades e dos riscos individuais.⁹ A doxepina em baixas doses, de 3 mg a 6 mg, costuma ser considerada sobretudo na manutenção do sono e no despertar precoce.¹ Já a mirtazapina pode ajudar em casos selecionados, sobretudo com sintomas depressivos, inapetência ou emagrecimento, mas o risco de aumento do apetite e do peso exige cautela em obesidade, diabetes ou elevado risco cardiometabólico, situação em que o consenso recomenda evitá-la.¹

Como apontado na avaliação diagnóstica, a apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um dos distúrbios que devem entrar no diagnóstico diferencial da insônia; confirmada essa suspeita, a sequência da abordagem muda.⁴ O primeiro passo não é escolher um hipnótico ou sedativo, e sim reconhecer os sinais clínicos, estratificar o risco e encaminhar para investigação quando indicado.⁴ Ainda que a trazodona possa ser considerada em alguns pacientes com insônia e comorbidades, pelo seu perfil de segurança, o uso em pacientes com suspeita ou diagnóstico de distúrbio respiratório do sono deve ser individualizado, com atenção à segurança respiratória, às comorbidades e ao uso de outros depressores do sistema nervoso central.¹

Na rotina clínica, o que muda desfechos é transformar a queixa de “sono ruim” em um diagnóstico funcional, que diga se a insônia é de início, de manutenção ou de despertar precoce, qual a repercussão diurna e quais as comorbidades associadas.¹ A TCC-I permanece como primeira linha, inclusive nos quadros comórbidos a doenças clínicas e transtornos mentais, e a farmacoterapia pode ser considerada quando essa abordagem é ineficaz, indisponível ou recusada pelo paciente.1,4 Nesses casos, a pergunta central não é apenas qual medicamento induz o sono, mas qual padrão de insônia o paciente apresenta e qual opção oferece o melhor equilíbrio entre benefício, segurança e funcionalidade no dia seguinte.⁴

 

Revisão técnica: Guilherme Grossi L. Cançado (CRM 52122)