Ablação por cateter ou antiarrítmicos para pacientes com taquicardia ventricular? 

Os cardioversores-desfibriladores implantáveis (CDI) melhoram a sobrevida de pacientes com cicatriz após infarto agudo do miocárdio (IAM) e taquicardia ventricular (TV). Porém, não previnem a arritmia, que vai acontecer em até um terço dos pacientes nos três anos após a colocação do dispositivo. Esses pacientes têm pior qualidade de vida, mais internações e pior sobrevida.  

Nesses casos, para suprimir a arritmia, utiliza-se antiarrítmicos ou ablação por cateter. Essas terapias têm diferentes riscos e eficácia, ambos reduzem o risco de TV e choques do CDI, porém ambos têm eventos adversos e tem eficácia imperfeita, sendo importante determinar quando utilizar esse tipo de tratamento. O mais comum é utilizar medicações antiarrítmicas e, em caso de falha, ablação. Porém, são poucos os estudos que compararam os dois métodos.  

Assim, foi feito o estudo VANISH2, que comparou ablação por cateter com a utilização de medicações antiarrítmicas como primeira linha de tratamento em pacientes com CDI, cardiomiopatia isquêmica e TV. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo multicêntrico, aberto, randomizado que incluiu 22 centros do Canadá, Estados Unidos e França. Os critérios de inclusão eram história de IAM e pelo menos um dos seguintes eventos nos 6 meses anteriores e na ausência de antiarrítmicos: TV monomórfica sustentada resolvida com medicação ou cardioversão elétrica; 3 ou mais episódios, incluindo um episódio sintomático, de TV tratada com pacing antitaquicardia do CDI; 5 ou mais episódios de TV monomórfica independente de sintomas; 1 ou mais choques apropriados do CDI; 3 episódios de TV sustentada em 24 horas. 

Os pacientes eram randomizados para receber sotalol (120 mg 2x ao dia) ou ablação por cateter. Os que não podiam receber sotalol eram randomizados para amiodarona (400 mg 2x ao dia por 2 semanas seguido de 400 mg 1x ao dia por 4 semanas seguido de 200 mg dia) ou ablação por cateter. A ablação era realizada em até 14 dias após a randomização. 

O desfecho primário era composto por morte por qualquer causa, choque apropriado pelo CDI, tempestade elétrica (pelo menos 3 eventos de TV em 24 horas) ou TV sustentada com necessidade de tratamentos, abaixo do limiar de detecção do CDI. Os desfechos secundários eram os componentes do desfecho primário, outros episódios de arritmia ou eventos clínicos adversos. 

Resultados 

Foram incluídos 203 pacientes no grupo ablação por cateter e 213 no grupo medicação. Em relação as características dos pacientes, no grupo ablação havia mais pacientes com antecedente de intervenção coronária percutânea e no grupo antiarrítmico mais pacientes usavam antiplaquetários.  

O seguimento médio foi de 4,3 anos e o desfecho primário foi mais frequente no grupo medicação, ocorrendo em 129 pacientes (60,6%). No grupo ablação ocorreu em 103 pacientes (50,7%), com HR 0,75; IC 95% 0,59-0,97, p = 0,03. Mortalidade, choques pelo CDI e tempestade elétrica foram semelhantes entre os grupos. Ocorrência de TV sustentada abaixo do limiar do CDI ocorreu mais no grupo medicação. 

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Comentários e conclusão: ablação por cateter ou antiarrítmicos para pacientes com taquicardia ventricular

Neste estudo, a ablação por cateter levou a menor risco do desfecho primário que o tratamento com medicação em pacientes com TV e miocardiopatia isquêmica. Entre os pacientes que têm pelo menos um choque apropriado do CDI, tempestade elétrica, TV sustentada com necessidade de tratamento na emergência ou múltiplos episódios com terapia pelo CDI a ablação por cateter se mostrou mais efetiva que o antiarrítmico.  

Parece que esse resultado ocorreu às custas de menor número de choques apropriados do CDI e episódios de TV sustentada abaixo do limiar de detecção do CDI no grupo ablação.  

A ocorrência de episódios de taquicardia ventricular (TV), como esperado, foi menor no grupo ablação e complicações ocorreram nos dois grupos, tanto relacionadas ao procedimento quanto relacionados com medicação, porém foram mais frequentes no grupo ablação. 

Algumas limitações são que a efetividade e complicações da ablação dependem do centro onde foram realizadas, podendo variar, e as complicações das medicações como amiodarona geralmente ocorrem no longo prazo, sendo necessário seguimento maior para identificá-las.