Qual droga causa mais delirium no pós-operatório de cirurgia ortopédica?

O delirium no pós-operatório é uma complicação que gera hospitalização prolongada, atrasa a recuperação e aumenta a morbidade, especialmente nos idosos. Como sua etiologia é multifatorial, seu tratamento é mais difícil do que a prevenção. Idade avançada e pós-operatório são fatores que podem contribuir para o delirium.

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Em algumas cirurgias, como a cardíaca, foi demonstrado que a administração de dexmedetomidina no período perioperatório está associada com menor incidência de delirium, em comparação com o propofol. Nesse estudo, os autores buscaram comparar as duas drogas e sua correlação com delirium após cirurgia ortopédica em idosos submetidos à raquianestesia com sedação.

Métodos

Os pacientes eram adultos com 65 anos ou mais, que iriam fazer cirurgia de membros inferiores sob raquianestesia. Aqueles que recusaram sedação ou que já possuíam deficiências visuais ou cognitivas, problemas neuropsiquiátricos ou doenças cerebrovasculares foram excluídos. Foi utilizado um desenho randomizado, conduzido em dois grupos de igual tamanho.

Como as drogas possuem cores e métodos de infusão diferentes, o anestesiologista que anestesiou esses pacientes estava ciente da medicação aplicada. Contudo, o pesquisador que coletou e analisou os dados não sabia da medicação utilizada. Nenhum dos pacientes recebeu medicação pré-anestésica. Todos estavam monitorizados com pressão arterial não invasiva, cardioscopia e oximetria de pulso. A raquianestesia foi feita em decúbito lateral, com uma agulha do tipo Quincke 25G, entre L3-L4 ou L4-L5, com uma abordagem mediana ou paramediana. Foi utilizado 2 ml a 3 ml de bupivacaína (5mg/ml) com fentanil 10-20 mcg intratecal. A sedação somente foi iniciada após o bloqueio espinhal adequado e foi titulada durante toda a cirurgia pelo anestesista.

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No grupo em que foi administrado o propofol, foi utilizada uma bomba de infusão controlada por alvo, para uma concentração de 1 a 2 μg/ml, sendo interrompida quando o curativo estava sendo aplicado no sítio cirúrgico. No grupo sedado com dexmedetomidina foi administrada a dose de 1 mcg/kg em 10 minutos seguida de 0,1 a 0,5 mcg/kg/h. A infusão foi encerrada quando os pontos no subcutâneo e pele foram iniciados (cerca de 30 minutos antes de interromper o propofol, em comparação com o outro grupo). A ocorrência de hipotensão foi tratada com fenilefrina ou efedrina e os episódios de bradicardia com atropina.

Avaliação pós-operatória

Foi utilizado o Confusion Assessment Method (CAM) para determinar a ocorrência de delirium, uma ferramenta que possui sensibilidade de 94-100% e especificidade de 90-95%. O pesquisador que fazia as avaliações até o terceiro dia de pós-operatório não estava ciente sobre qual intervenção o paciente foi submetido. Se em qualquer dos dias a avaliação resultou como positiva, o caso era classificado como delirium. O desfecho primário analisado foi a incidência de delirium. A infusão de ambas as drogas pode causar hipotensão e a infusão de dexmedetomidina está associada a bradicardia. Assim, os desfechos secundários eram variáveis hemodinâmicas (pressão arterial e frequência cardíaca).

Dentre os 785 pacientes avaliados para o estudo, 37 foram excluídos. Dentre os casos selecionados, posteriormente algumas cirurgias foram canceladas, restando 366 participantes em cada grupo.

Resultados

A função cognitiva basal foi semelhante entre os dois grupos. A incidência delirium pós-operatório foi significativamente menor no grupo dexmedetomidina (3%) em relação ao grupo propofol (6.6%); odds ratio 0,42 (IC95%, 0,20 – 0,86; P = 0,036). O delirium no pós-operatório apresentou maior incidência no primeiro dia de pós-operatório, em ambos os grupos.

A pressão arterial média (PAM) foi maior no grupo dexmedetomidina (P < 0,001), com menor utilização de fenilefrina nesse grupo (p=0,049). Porém, a PAM do grupo dexmedetomidina foi significativamente menor no pós-operatório imediato, na sala de recuperação anestésica (p < 0,001), exigindo assim uma quantidade maior de fenilefrina do que o grupo propofol (p<0,002). Além disso, a frequência cardíaca (FC) foi significativamente menor no grupo dexmedetomidina, seja na sala operatória ou na sala de recuperação pós-anestésica.

Discussão

Inúmeros estudos observaram uma frequência menor de delirium no paciente sedado com dexmedetomidina, em comparação com o propofol na UTI. Alguns mecanismos são propostos para justificar esse efeito. Por exemplo, a dexmedetomidina não atua na inibição da liberação de acetilcolina e provoca menor depressão respiratória. Uma lacuna desse estudo foi que a dor pós-operatória e a necessidade de analgésicos, considerados fatores de risco para a ocorrência de delirium pós-operatório, não foram avaliados.

Mensagem prática

Os pacientes sedados com dexmedetomidina podem ter menor incidência de delirium quando comparados à sedação com propofol, sugerindo gigantesco benefício da dexmedetomidina.

Considere utilizar essa droga em seu arsenal terapêutico, especialmente nos idosos.