Parâmetros ventilatórios em anestesia geral 

A definição adequada dos parâmetros ventilatórios durante a realização de uma anestesia geral é essencial para garantir uma oxigenação, ventilação e proteção pulmonar durante todo o tempo do procedimento cirúrgico, devendo, portanto, sempre que possível ser realizado uma ventilação protetora para minimizar complicações pulmonares. 

A anestesia geral altera de forma significativa, principalmente em caso de procedimentos longos, a mecânica respiratória, reduzindo a capacidade funcional residual e favorecendo ao desenvolvimento de atelectasias e aumentando o risco de barotrauma e volutrauma. Devido à isso, a escolha correta dos parâmetros ventilatórios como: volume corrente, PEEP, pressão de platô, driving pressure e fração inspirada de oxigênio, entre outros, devem seguir princípios fisiológicos e as evidências atualizadas.  

A ventilação protetora é uma estratégia de ventilação mecânica que que tem como objetivo principal minimizar a ocorrência de lesão pulmonar induzida pelo ventilador. Ela baseia-se no uso de volumes correntes baixos, na limitação de pressões alveolares, especialmente a pressão de platô e o driving pressure e na aplicação de um PEEP suficiente para prevenir um colapso alveolar e reduzir a formação de atelectasias. Esse modelo de ventilação também é recomendado em pacientes internados em unidades fechadas, principalmente em pacientes de risco para complicações pulmonares pós-operatórias e que precisam permanecer em ventilação mecânica por um longo período. 

Aqui vamos apresentar os principais parâmetros utilizados na prática anestésica, seus objetivos, valores recomendados para cada ajuste, visando uma abordagem segura, individualizada e alinhada às diretrizes atuais de ventilação protetora. 

Parâmetros ventilatórios 

Algumas condutas devem ser realizadas em todos os pacientes que serão submetidos a anestesia geral com intubação traqueal e ventilação mecânica, entre elas podemos citar a utilização de capnografia de forma contínua, o uso de FiO2 com parcimônia, a individualização do uso do PEEP, a manutenção de um volume corrente baixo, a otimização da manobra de recrutamento alveolar e a realização de uma extubação com aumento da FiO2 com redução do volume total de forma gradual. Em relação aos parâmetros ventilatórios para uma ventilação protetora temos: 

• Volume corrente: 6 mL/kg sendo o peso corporal predito, devendo-se evitar valores acima de 8 mL/Kg; 
• Relação inspiração/expiração: 1:2 
• FiO2: ≥ 0,4 para saturação de oxigênio ≥ 94%, aumentando em casos de queda da saturação abaixo desses valores; 
• Frequência respiratória: Manter uma frequência suficiente para uma fração de CO2 expirado entre 35-45 mmHg; 
• Pressão de platô: < 30 cmH2O; 
• PEEP: Deve ser individualizada em relação ao tipo de paciente, ao tipo de cirurgia e à posição do paciente na mesa cirúrgica, podendo ir de 0 a 5 cmH2O. É recomendado que se inicie com uma PEEP < 2 cmH2O; 
• Driving pressure (pressão de condução): Sendo calculada através da equação Pplat – PEEP. Deve-se manter < 13 cmH2O na maioria dos pacientes ou <15 cmH2O em pacientes obesos ou cirurgias videolaparoscópicas; 
• Manobra de recrutamento: Realizada para promover a reversão do colapso alveolar e melhorar consequentemente a oxigenação. Deve ser feita de forma individualizada e somente se necessário. A manobra de recrutamento mais comumente realizada é feita mantendo uma Pplat de aproximadamente 40 cmH2O por 60 segundos. Sempre que for realizar essa manobra é imprescindível que se observe atentamente a ocorrência de alterações hemodinâmicas que podem ocorrer pelo recrutamento. É recomendada que se faça em cirurgias de longa duração. 

Em algumas situações especiais esses parâmetros precisam sofrer algumas pequenas alterações para se adaptarem ao estado clínico do paciente, como por exemplo em pacientes pediátricos, que também necessitam de uma ventilação protetora, a frequência respiratória deve ser de acordo com cada idade; pacientes com DPOC a frequência respiratória deve ser mais baixa e a relação inspiração/expiração deve ser mais alargada, em torno de 1:3 ou 1:4 além de precisar evitar o auto PEEP. Pacientes submetidos a ventilação monopulmonar o volume corrente deve ser bem menor e a FiO2 não deve ultrapassar 1, devendo sempre ser estabelecida dinamicamente de acordo com a saturação pulmonar. Pacientes obesos por sua vez, se beneficiam de uma FiO2 bem menor com um tempo de expiração mais prolongado. 

O conhecimento dos benefícios da prática de uma ventilação protetora em todos os pacientes que serão submetidos a procedimentos com ventilação mecânica pulmonar é de grande importância para que diminua a morbimortalidade pós-operatória por conta de complicações pulmonares, melhorando o desfecho pós cirúrgico e diminuindo o tempo de internação com uma alta domiciliar precoce.