Fluido-responsividade na ventilação mecânica: um aliado da avaliação

A discussão sobre a predição do status volêmico e da fluido-responsividade sempre converge para uma mesma conclusão: é uma das tarefas mais complexas do cotidiano do emergencista, internista e intensivista. 

Na prática clínica, sabemos que muitas vezes, diante dessa perplexidade, a prescrição de fluidos se torna totalmente aleatória, podendo, sim, auxiliar no manejo da deterioração circulatória em alguns casos, mas também com o potencial iatrogênico de precipitar ou agravar disfunções orgânicas, com destaque para a respiratória e renal, ao impor sobrecarga volêmica.  

Quando se atende na emergência um caso de choque hipovolêmico secundário à diarreia aguda grave, por exemplo, as dúvidas são ínfimas e a conduta é óbvia: expansão volêmica com cristaloides. Por outro lado, tomemos por exemplo um paciente com insuficiência cardíaca descompensada, internado há alguns dias e que desenvolve um choque séptico – claramente não há conforto em recorrer, de forma automática, ao bolus preconizado pelo Surviving Sepsis de 30 mL/kg, e a conduta precisa ser individualizada.  

Tudo fica ainda mais nebuloso quando lidamos com doentes críticos, em terapia intensiva há dias, sob regime de ventilação mecânica e que deterioram sob o aspecto hemodinâmico. A terapia vasopressora isolada, com noradrenalina ou vasopressina, pode parecer interessante se o balanço hídrico acumulado já é expressivo ou a anasarca se faz evidente. De toda forma, ainda nesses cenários, há fluido-responsividade ou fluido-tolerância? Sabemos que a administração de drogas vasoativas em pacientes hipovolêmicos é deletéria, sobretudo pelo risco de indução da taquiarritmias. Uma analogia interessante é de uma bomba hidráulica avariada ao ser ligada, em potência máxima, dentro de um poço artesiano vazio.  

É com o propósito de conferir ao médico maneiras de individualizar as condutas nessas situações tão complexas, permitindo a tomada de decisões de forma racional, que se recorre a instrumentos como a análise da variação do débito cardíaco à elevação passiva dos membros inferiores ou expansão volêmica com alíquotas; o cálculo da variação da pressão de pulso (o famoso delta-PP); ou a análise ultrassonográfica da variação dos diâmetros da veia cava.  

Uma ferramenta interessante, amplamente disponível e subutilizada na predição de fluido-responsividade no ambiente hospitalar é o ventilador mecânico, conforme apontado por Xavier Monnet e colaboradores no Intensive Care Medicine em dezembro de 2024. A lógica por detrás de tudo é a interação entre dois órgãos vitais: o coração e o pulmão.  

Na vigência da ventilação mecânica, a caixa torácica está sob pressão positiva, comprimindo, extrinsecamente, a vasculatura, como as veias cavas no trajeto intratorácico e os vasos pulmonares. Se o intravascular está repleto, ou no jargão didático, o tanque está cheio, a pressão positiva torácica pouco repercutirá na dinâmica circulatória. Por outro lado, com tanque vazio, é esperado que os vasos fiquem mais suscetíveis ao colapso, especialmente no pico de pressão inspiratório, prejudicando a pré-carga das câmaras direitas e, por consequência, o débito cardíaco gerado pelo ventrículo esquerdo.  

Com base nesse princípio, os autores nos brindaram com três testes realizados à beira do leito, como a maioria de nós gosta! 

Veja também: A ecocardiografia na predição de fluido-responsividade

O desafio do volume corrente 

O desafio do volume corrente (VC) se refere a análise do delta-PP em dois momentos: o primeiro com VC setado em 6 mL/kg e o segundo em 8 mL/kg, com a análise do segundo sendo realizada após transcorridos 60 segundos do incremento do VC.  

Considera-se um teste positivo para fluido-responsividade um aumento do delta-PP ≥ 3,5% 

O teste de oclusão expiratória final 

O teste de oclusão expiratória final é pautado no comportamento do débito cardíaco (DC) após uma pausa expiratória, no nível da PEEP, por 15 segundos.  

Por certo que nem todos os pacientes toleram uma pausa dessa magnitude. Esse intervalo de tempo, a uma primeira vista parece demasiadamente longo, mas é necessário para que o incremento de pré-carga nas câmaras direitas seja direcionado às câmaras esquerdas.  

Considera-se o teste positivo diante de incremento do DC ≥ 5%. A rapidez na análise do débito cardíaco dificulta a performance de técnicas ultrassonográficas, como o cálculo do VTI pela via de saída do ventrículo esquerdo à ecocardiografia. Logo, refere-se aqui principalmente aos dispositivos que permitem a monitorização em tempo real do débito cardíaco.  

Caso o único método disponível para a análise do débito cardíaco seja mesmo o ultrassonográfico, seja por ecocardiografia transtorácica ou transesofágica, recomenda-se que a medida do DC seja feita em dois momentos diametralmente opostos: após a pausa expiratória de 15 segundos, como já descrito; e após uma pausa inspiratória, que terá os efeitos hemodinâmicos contrários.  

O teste da PEEP 

Por fim, o teste da PEEP é voltado àqueles pacientes com ventilação mecânica protetora destinada à SARA, submetidos a valores de PEEP elevados (≥ 10 cm H2O). 

Analisa-se o comportamento do DC diante de uma redução abrupta da PEEP para apenas 5 cm H2O. É natural que essa manobra possa agravar a dinâmica respiratória ao induzir desrecrutamento de unidades alveolares, motivo pelo qual deve ser realizada de maneira individualizada e cautelosa.  

O teste é positivo se houver incremento do DC ≥9%.  

Conclusão e Mensagens práticas 

• A predição do status volêmico, fluido-responsividade e fluido-tolerância realmente não é uma tarefa das mais simples, mas isso não quer dizer que a saída é recorrer a condutas aleatórias referentes aos cristaloides.  

• A aplicação da biofísica à beira do leito é fascinante, especialmente usufruindo da interação cardiopulmonar em cenários críticos.  

• Além da variação do delta-PP e análise do débito cardíaco com a elevação passiva dos membros inferiores, devemos conhecer, aprender, nos familiarizar e utilizar um importante aliado nessa tarefa: o ventilador mecânico.  

• Os três testes sugeridos pelos autores: (1) Desafio do volume corrente, (2) Teste de oclusão expiratória final e (3) Teste da PEEP – são de aplicação relativamente simples e podem auxiliar o médico no processo de tomada racional de decisão referente à prescrição de fluidos em cenários complexos.