Diretriz orienta manejo da via aérea na obesidade

Pacientes que vivem com obesidade apresentam desafios específicos para o manejo da via aérea e aparecem de forma recorrente entre os grupos com complicações relacionadas à via aérea. A diretriz da Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia informa que aproximadamente 59% dos pacientes cirúrgicos em geral, não apenas os pacientes bariátricos, são classificados como com sobrepeso ou obesidade pelos critérios tradicionais de IMC e propõe recomendações específicas para esse cenário.

O manejo da via aérea na obesidade exige atenção especial à oxigenação, uma vez que esses pacientes apresentam menor capacidade residual funcional, menor complacência pulmonar, maior demanda de oxigênio e maior risco de dessaturação após a indução. A obesidade não está diretamente associada à intubação traqueal difícil, mas, na maioria das vezes, os pacientes apresentam ventilação difícil sob máscara facial, condição associada à falha no manejo da via aérea e a um aumento de dez vezes no risco de falha da intubação.

 

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Como o consenso Delphi definiu as recomendações?

Um grupo multidisciplinar de oito integrantes elaborou as recomendações em nome da Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. O processo incluiu revisão sistemática conduzida segundo o PRISMA, registro prospectivo no PROSPERO e três rodadas de consenso Delphi, com participação de anestesistas, representantes de pacientes, profissionais do centro cirúrgico e médicos em treinamento.

O grupo iniciou com 50 propostas e incluiu no documento final as recomendações apoiadas por pelo menos 75% dos participantes após a segunda rodada, levando aquelas com aceitação entre 50% e 74% para uma terceira rodada. Ao final, foram consolidadas 43 recomendações, graduadas de A a D conforme a força da evidência disponível, enquanto a força da recomendação foi definida pelo consenso como forte a partir de 80%, moderada entre 65% e 79% e fraca entre 50% e 64%.

 

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A diretriz prioriza videolaringoscopia e pré-oxigenação

Antes da indução, recomenda-se que a equipe discuta uma estratégia detalhada para a via aérea, incluindo planos de resgate, recomendação forte de grau D. Todos os pacientes com obesidade devem ter avaliação formal da via aérea antes da cirurgia, e aqueles que utilizam CPAP ou ventilação não invasiva devem ser orientados a levar o próprio equipamento no dia do procedimento, recomendações fortes de graus D e C, respectivamente.

A pré-oxigenação deve ocorrer em posição ramped, com elevação da cabeça de pelo menos 30 graus e alta fração inspirada de oxigênio, recomendação forte de grau A. A adição de oxigenação nasal de alto ou baixo fluxo à máscara pode retardar a dessaturação, também com recomendação forte de grau A, enquanto o uso de oxigênio nasal de alto fluxo como método de primeira linha para pré-oxigenação recebe recomendação forte de grau D.

Para a intubação traqueal, a videolaringoscopia deve ser usada como técnica de primeira linha, recomendação forte de grau A, com possibilidade de lâmina hiperangulada quando o operador tiver treinamento adequado, recomendação forte de grau C. Também se recomenda garantir bloqueio neuromuscular adequado antes da intubação, utilizar facilitadores como estilete ou bougie quando necessário e realizar a intubação na sala operatória, sobre a mesa cirúrgica, em vez da sala de anestesia.

Dispositivos supraglóticos podem manter a oxigenação quando a ventilação com máscara facial for difícil ou entre tentativas de intubação, com recomendação moderada de grau D. Quando um dispositivo supraglótico for planejado como via aérea primária, recomenda-se a utilização de um dispositivo de segunda geração, com a cabeça em posição elevada e um plano secundário de intubação caso surjam complicações, recomendação forte de grau B.

Pacientes que apresentam condições especiais de vias aéreas difíceis previamente estabelecidas, como gestantes, pacientes criticamente enfermos ou com lesão cervical, devem seguir as recomendações e guidelines já estabelecidos. As recomendações desta diretriz apoiam as recomendações prévias e não têm a intenção de substituí-las. Nesses casos, a intubação em sequência rápida, seguida de intubação traqueal obrigatória, garantindo a segurança da via aérea, é indispensável.

 

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A extubação segura permanece parte do plano perioperatório

A extubação traqueal deve ser planejada como procedimento eletivo e incluir estratégia de reintubação sempre que necessário, recomendação forte de grau D. Antes da extubação, recomenda-se pré-oxigenação com alta fração inspirada de oxigênio, mantendo o paciente em posição elevada e confirmando quantitativamente a reversão adequada do bloqueio neuromuscular, recomendação forte de grau C.

Nos pacientes considerados sob maior risco de queda de saturação, pode-se considerar o uso de oxigênio nasal de alto fluxo ou CPAP logo após a extubação, recomendação forte de grau B. A equipe deve estar completamente preparada para uma possível reintubação e, quando houver apneia obstrutiva do sono conhecida ou fortemente suspeita, o destino pós-operatório deve ser considerado antecipadamente. Ambas são recomendações fortes de grau D.

Na prática, o manejo da via aérea na obesidade começa antes da indução e se estende após a extubação. A diretriz também recomenda que instituições ofereçam equipamentos adequados, mantenham treinamento específico constante das equipes, estabeleçam diretrizes locais para pacientes com IMC acima de 40 kg/m² e designem uma liderança departamental para obesidade, todas recomendações fortes de grau D.

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.