CPPD – o que há de novo?

A cefaleia pós punção da dura-máter (CPPD), popularmente conhecida como cefaleia pós-raquianestesia, foi descrita pela primeira vez em 1898 por August Bier. Sua incidência é bastante variável, porém estima-se que esteja em torno de 36% para punções lombares, sendo 81% em punções acidentais da dura-máter em procedimentos peridurais e 10% em raquianestesias.

A fisiopatologia da CPPD permanece incerta. A principal hipótese é de que ela seja causada pelo vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR) para o espaço peridural (ou epidural), devido a uma ruptura das meninges (aracnoide e dura-máter). A perda liquórica levaria a uma redução da pressão intracraniana (PIC) e tração de estruturas sensíveis à dor, resultando em cefaleia. A diminuição da PIC também causaria uma venodilatação cerebrovascular compensatória, contribuindo para a dor.

O diagnóstico da cefaleia pós punção da dura-máter (CPPD)

O diagnóstico é eminentemente clínico. Entretanto, exames de imagens devem ser realizados quando houver suspeita de patologias intracranianas. Nas gestantes, a incidência de cefaleia pós-parto é de 40%, sendo que até 75% são tensionais ou enxaquecas. Causas como pré-eclâmpsia e cefaleia causada por medicações (ex. ondansetrona) devem ser questionadas.

Outros diagnósticos diferenciais são: meningite, encefalite, trombose venosa cerebral, infarto cerebral, hematoma subdural, hemorragia subaracnóide, neoplasia, desidratação, abstinência de cafeína, hipertensão intracraniana, pneumoencéfalo.

A CPPD, classicamente, é uma cefaleia fronto-occipital, que se desenvolve 24 a 48h após o procedimento e dentro dos primeiros cinco dias. A dor piora em posição ortostática e melhora em posição supina. Alguns sintomas podem vir associados, como zumbido, distúrbios visuais, fotofobia e rigidez de nuca.

Agulhas mais finas (com diâmetros iguais ou menores que 25 Gauge), em pontas-de-lápis (do tipo Sprotte ou Whitacre), menor número de tentativas de punção, orientação do bisel da agulha “paralelo” às fibras da dura-máter (mesmo sabendo-se, hoje, que elas não correm longitudinalmente), diminuem a incidência de CPPD. Além disso, a experiência do médico que realiza o procedimento é inversamente relacionada com o risco de CPPD.

Tratamento das CPPDs

A maioria das CPPDs resolvem-se espontaneamente em até uma semana. Uma revisão da Cochrane realizada em 2016, concluiu que o repouso no leito e hidratação após a punção dural não é benéfico, mas, apesar disso, continua a ser recomendado por médicos. Analgésicos simples e anti-inflamatórios costumam ser suficientes para o controle da dor. Há evidências de que doses de cafeína de 75 a 500mg/dia são benéficas, porém podem causar arritmias cardíacas e convulsões, e passam pelo leite materno podendo levar a irritabilidade do bebê.

Outras evidências sugerem o uso de gabapentina, teofilina, hidrocortisona, neostigmina e atropina. Entretanto, foram todos estudos pequenos e de curto acompanhamento.

O bloqueio do gânglio esfenopalatino é uma opção recente de tratamento. O gânglio esfenopalatino é uma coleção de células parassimpáticas, localizadas bilateralmente nas narinas, posteriores à concha nasal média na nasofaringe. Seu bloqueio levaria à vasoconstrição cerebral. Sua técnica consiste na inserção de um longo bastão com ponta de algodão embebido em anestésico local até a parede posterior da nasofaringe por 10 minutos.

Outro tratamento invasivo, porém de eficácia já comprovada na literatura, é o “Blood patch”. Deve ser realizado por dois profissionais, sendo um deles, um anestesista experiente. Consiste na retirada de aproximadamente 20mL de sangue autólogo (do braço do paciente) e imediata inserção no espaço peridural, com maior chance de sucesso quando realizado após 48h do início dos sintomas. Dor no local da punção, bradicardia transitória, meningite, convulsão, aracnoidite são algumas complicações.

Estudos mostram também que a infusão de solução salina no espaço peridural pode fornecer alívio temporário da cefaleia, mas não permanente.

Em resumo, a CPPD é geralmente uma cefaleia posicional e autolimitada que ocorre após punção dural, podendo ser de grande intensidade, com impacto significativo na capacidade funcional do paciente. Devem ser questionadas causas alternativas. Embora existam vários tratamentos farmacológicos potenciais, muitos carecem de evidências para apoiar sua utilização. O bloqueio do gânglio esfenopalatino é uma modalidade de tratamento mais recente, oferecendo uma alternativa ao “blood patch”, que continua sendo o tratamento mais eficaz para a CPPD.

Referência bibliográfica:

1. World Federation os Societies of Anaesthesiologists. An update on effective management of the postdural puncture headache. Anaesthesia tutorial of the week. 2021; tutorial 458. https://resources.wfsahq.org/anaesthesia-tutorial-of-the-week/