Caso clínico: Evento inesperado durante bloqueio peridural 

Paciente masculino, 67 anos, com história de hipertensão arterial controlada com medicação oral e diabetes tipo 2 também controlada com hipoglicemiante oral, foi internado para a realização de artroplastia de fêmur direito. Durante visita pré-anestésica, paciente apresentava-se calmo, sem queixas, lúcido e orientado no tempo e espaço, em bom estado geral, acianótico, anictérico, afebril, eupneico e eucárdico. Sinais vitais dentro dos limites da normalidade. Negava outras comorbidades além das relatadas, negava alergia medicamentosa ou complicações anestésicas em cirurgias anteriores. Jejum de 8 horas. Glicemia de jejum 80. Foi encaminhado ao centro cirúrgico após realização de pré-anestésico com midazolan na dose de 7,5 mg SL. Equipe anestésica optou pela realização de bloqueio peridural com cateter para analgesia pós-operatória. 

Paciente colocado em posição para o bloqueio em decúbito lateral direito, que se sentia mais confortável, após realização de venóclise em MSE e iniciado hidratação com antibioticoterapia profilática e profilaxia para náuseas e vômitos pós-operatórios, além de analgesia preemptiva com dipirona 2g. 

Durante a realização do bloqueio houve muita dificuldade técnica e após a terceira tentativa, durante a introdução da agulha de peridural houve a saída de líquido claro pela agulha. Procedimento foi interrompido e foi optado por realizar um bloqueio raquidiano no espaço superior da punção original com injeção de 20 mg de marcaína isobárica. Não houve intercorrências para realização da raquianestesia. 

Cirurgia realizada sem intercorrências, paciente permanecendo estável hemodinamicamente em todo o período. Após o fim do procedimento, paciente foi encaminhado ao quarto com Aldrete 8. Após algumas horas relatou cefaleia holo craniana de média intensidade. 

Hipótese diagnóstica 

Durante a realização do bloqueio peridural, principalmente quando ocorre dificuldade técnica, pode ocorrer a perfuração da dura máter com a agulha de peridural de forma acidental, situação caracterizada pela saída de liquor pela agulha de Tuohy. A fim de se evitar essa complicação é necessário que se tome alguns cuidados como a escolha adequada do espaço espinhal, optando-se por punções em níveis mais baixos como L3-L4 ou L4-L5, uma avaliação prévia da anatomia lombar do paciente, posição e alinhamento correto do paciente durante o bloqueio, realização da técnica com cautela realizando um avanço progressivo e controlado da agulha, evitando força excessiva durante a punção, além de uma equipe com experiência e treinamento adequado. 

No caso acima, o paciente foi submetido a tentativa de bloqueio peridural para o procedimento eletivo e durante a realização da técnica foi observado a saída de liquor compatível com perfuração dural. Nesses casos a conduta mais efetiva e correta é o abandono da técnica e realização de outro tipo de anestesia como a anestesia geral ou bloqueio local caso fosse possível.  

A equipe optou por realizar outra técnica de bloqueio espinhal, reposicionando o local da punção, com anestesia efetiva para o procedimento, porém o paciente evoluiu com cefaleia, uma complicação muito comum em casos de perfuração acidental da dura máter, a chamada cefaleia pós punção ou cefaleia pós-raquianestesia. Essa cefaleia específica ocorre pela redução da pressão liquórica no espaço subaracnóideo, que leva a uma vasodilatação compensatória. Com a diminuição do volume e da pressão, ocorre o tracionamento das meninges e raízes nervosas cranianas, principalmente quando o paciente assume a posição supina. Essa tração é a principal responsável pela dor. 

No caso relatado, o manejo da cefaleia foi conservador, com aumento da hidratação e administração de analgésicos e repouso. A cefaleia cedeu em 24 horas e o paciente teve alta para casa com recomendações. Não apresentou nenhum déficit neurológico.