Paciente do sexo masculino, 67 anos, em bom estado geral, HAS controlado, sem outras comorbidades, internado para realização de cirurgia de prótese de quadril direito.
Na visita pré-anestésica paciente encontrava-se lúcido e orientado no tempo e espaço, sem queixas, tranquilo, em bom estado geral, acianótico, anictérico e afebril. Relata ser tabagista de longa data de meio maço de cigarro por dia desde os 18 anos de idade e etilista. Exames laboratoriais dentro dos limites da normalidade e risco cirúrgico liberado sob ASA II. Sinais vitais estáveis com PA 137 X 78mmHg, FC 67 bpm e SPO2 97% em ar ambiente. Exame físico de aparelho cardiovascular e pulmonar, nada digno de nota, apenas com MV um pouco diminuído difusamente.
Equipe anestésica optou por realização de raquianestesia isobárica com sedação venosa. Paciente recusou qualquer medicação pré-anestésica.
Caso clínico: dor lombar incapacitante após bloqueio
No centro cirúrgico paciente encontrava-se com sinais vitais PA 143 X 82 mmHg, FC 98 bpm, SPO2 97%. Realizado venóclise em MSE com jelco 18G, iniciado hidratação, antibioticoterapia profilática e analgesia preemptiva com profilaxia para náuseas e vômitos no pós-operatório. Colocado um cateter de O2 a 100% em máscara de Hudson e administrado midazolan 5 mg com fentanila 50 mcg e colocado em posição de decúbito lateral esquerdo.
Raquianestesia realizada sem intercorrências, punção única, agulha 25 G, com injeção de 20 mg de marciana isobárica e morfina 100 mcg e paciente liberado para o procedimento.
Cirurgia com dificuldade de realização com duração de 180 minutos e com um sangramento significativo o que fez necessário a realização de hemotransfusão com 4 concentrados de hemácias e plasma. Paciente encaminhado a sala de recuperação anestésica com Aldrete 08 e estável hemodinamicamente. Após 30 minutos começou a apresentar quadro de dispneia, com esforço respiratório, taquipneia, cianose e hipóxia. Ao exame físico apresentava-se levemente hipotenso com PA 105 x 57 mmHg e a ausculta pulmonar com estertores crepitantes bilaterais difusamente, com sinais de edema pulmonar, mas sem sinais de sobrecarga volêmica sistêmica.
Hipótese diagnóstica
Um quadro de congestão pulmonar sem congestão sistêmica algumas horas após uma transfusão sanguínea temos que pensar em TRALI, Transfusion-related acute lung injury , uma reação transfusional rara, porém grave e potencialmente fatal, caracterizada por edema pulmonar não cardiogênico que ocorre até 6 horas após uma transfusão de hemoderivados.
A TRALI é causada por um processo imunológico, na maioria dos casos, devido a presença de anticorpos anti-HLA ou anti-HNA np plasma do doador. Esses anticorpos reagem com antígenos leucocitários do receptor ativando os neutrófilos capilares do pulmão, com liberação de mediadores inflamatórios, causando lesões no endotélio capilar e resultando em um aumento da permeabilidade desses, com acúmulo de líquido nos alvéolos.
Como diagnóstico diferencial principal temos o TACO, que é uma sobrecarga circulatória associada a transfusão, sendo que no TRALI não existe a sobrecarga sistêmica.
Não há tratamento específico para essa reação, apenas suporte ventilatório e cardiovascular, devendo imediatamente suspender a transfusão caso se suspeite da condição.
Em casos de hipotensão, essa deve ser corrigida de forma bem cautelosa, utilizando fluidos de forma comedida e vasopressores caso necessário. O uso de diuréticos não é recomendado na maioria dos casos, devido a possibilidade de agravamento dessa hipotensão.
Suporte ventilatório deve ser realizado de acordo com o grau de hipoxemia de cada paciente podendo variar entre um suporte com máscara até ventilação mecânica protetiva ou em casos mais graves uso de ECMO.
Grande parte dos pacientes tem evolução favorável em até 96 horas do início dos sintomas.
No caso acima, o paciente foi bem avaliado e realizado suporte com máscara de O2 a 100% com evolução benigna e resolução do caso em algumas horas. Foi encaminhado ao CTI apenas para observação pelo período de 24 horas onde teve alta para o quarto sem intercorrências. O serviço de hemoterapia foi notificado.
Autoria
Gabriela Queiroz
Pós-Graduação em Anestesiologia pelo Ministério da Educação (MEC) ⦁ Pós-Graduação em Anestesiologia pelo Centro de Especialização e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (CET/SBA) ⦁ Graduação em Medicina pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) ⦁ Membro da American Academy of Pain Medicine ⦁ Ênfase em cirurgias de trauma e emergência, obstetrícia, plástica estética reconstrutiva e reparadora e procedimentos endoscópicos ⦁ Experiência em trauma e cirurgias de emergência de grande porte, como ortopedia, vascular e neurocirurgia ⦁ Experiência em treinamento acadêmico e liderança de grupos em ambiente cirúrgico hospitalar ⦁ Orientadora acadêmica junto à classe de residentes em Anestesiologia ⦁ Orientadora e auxiliar em palestras regionais e internacionais na área de Anestesiologia.
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