Nitroglicerina em altas ou baixas doses para tratamento do edema pulmonar agudo? 

O edema pulmonar agudo hipertensivo se manifesta como quadro grave de insuficiência cardíaca (IC) aguda. Ele resulta de aumento na resistência vascular sistêmica (pós carga) que leva a rápida redistribuição de fluidos para a circulação pulmonar, o que por sua vez resulta em estímulo simpático. Frequentemente o paciente evolui com insuficiência respiratória aguda, necessidade de intubação orotraqueal, ventilação mecânica (VM) e internação em unidade de terapia intensiva. É situação que deve ser tratada rapidamente, já que há uma pequena janela de tempo para intervenção antes da necessidade de intubação. A administração precoce de agentes vasodilatadores, como a nitroglicerina, tem grande impacto na progressão do quadro, pois atua na redução da pós carga e melhora dos sintomas. Porém, a dose ótima da medicação ainda não está bem estabelecida. Assim, foi feita uma metanálise com objetivo de avaliar e comparar a eficácia e segurança de altas e baixas doses de nitroglicerina nesse grupo de pacientes. 

Métodos do estudo e população envolvida 

Foram feitas buscas nas bases de dados PubMed, Europe PMC e ScienceDirect até novembro de 2024 e os estudos incluídos foram os estudos clínicos controlados e randomizados, observacionais retrospectivos ou prospectivos que relataram características da administração de altas doses de nitroglicerina, assim como estudos que avaliaram desfechos de eficácia e segurança de altas doses comparado a baixas doses da medicação.  

Os pacientes deveriam ter mais de 18 anos, dispneia aguda com sintomas iniciados em até 6 horas, pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 160 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥ 100 mmHg ou pressão arterial média (PAM) ≥ 120 mmHg, frequência respiratória (FR) ≥ 30 rpm, saturação de oxigênio (SaO2) < 90% e sinais de ativação do sistema simpático (taquicardia, sudorese e agitação) na chegada. 

O grupo intervenção foi o que recebeu doses iniciais de nitroglicerina ≥ 100 mcg/min e o grupo controle o que recebeu doses iniciais < 100mcg/min. Ambos os grupos receberam suporte de oxigênio e/ou suporte ventilatório não invasivo ou invasivo, assim como outras medicações necessárias para tratamento do quadro. 

Os desfechos primários foram a necessidade de VM, taxa de resolução dos sintomas em 6 horas, tempo de internação e risco de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE).  

Resolução dos sintomas era considerado quando havia queda da FR em pelo menos 25% do basal ou para valores < 24 rpm, queda da PAS, PAD ou PAM para valores ≤ 160 mmHg, ≤ 100 mmHg ou ≤ 120 mmHg e melhora da hipóxia, com SaO2 ≥ 90% em ar ambiente ou ≥ 95% com oxigênio suplementar. MACE foi considerado como morte cardiovascular, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral isquêmico ou reinternação por IC. 

Em relação a segurança, hipotensão foi definida como queda da PAS para valores < 90mmHg. 

Resultados 

Na análise final foram incluídos quatro estudos, sendo um randomizado e controlado e três observacionais, com um total de 185 pacientes. A idade média dos participantes era de 50,6 anos e 58% eram homens. Do total, 96,2% tinham antecedente de hipertensão 20,3% de diabetes, 11,3% de doença coronária, 46,7% de IC e 63,2% de doença renal crônica. O valor médio dos sinais vitais na chegada era: PAS 211mmHg, frequência cardíaca 129bpm, FR 39rpm e satO2  88%. 

Pacientes que utilizaram altas doses de nitroglicerina usaram menos VM (10% apenas), com RR 0,31 (0,10-0,96) e p=0,04. Esses pacientes também tiveram melhora mais rápida de sintomas (RR=3,38 (1,95-7,71), p<0,001) e menos tempo de internação hospitalar (-47,49 horas (-93,76,-1,21), p=0,04). Não houve diferença em MACE ao se comparar os dois grupos e nenhum paciente teve hipotensão.  

Os estudos foram considerados de boa qualidade, porém a avaliação de viés foi prejudicada pelo pequeno número de estudos. O nível de evidência foi considerado bom para VM, moderado para alívio dos sintomas, baixo para tempo de internação e muito baixo para MACE. 

Imagem de prostooleh/freepik

Comentários e conclusão 

Os principais achados desse estudo foi o de que altas doses de nitroglicerina reduziram a necessidade de VM, reduziram o tempo de internação hospitalar e melhoraram os sintomas mais rapidamente. 

Pacientes com edema agudo hipertensivo tem predomínio de vasoconstrição causado por hiperativação simpática, exacerbada por redução da produção de óxido nítrico decorrente de disfunção endotelial concomitante. A maioria dos pacientes (96,2%) já tinha diagnóstico de hipertensão e evoluíram com disfunção sistólica ou diastólica aguda. 

A nitroglicerina em baixas doses tem ação predominante na pré carga, com venodilatação. Já em altas doses passa a atuar na vasodilatação arterial, reduzindo a pós carga. Um dado que chama atenção é a ausência de hipotensão, o que sugere que a medicação é segura. 

Essa metanálise tem diversas limitações, como o pequeno número de estudos, boa parte dos pacientes com antecedente de doença renal crônica, que geralmente interfere no tratamento medicamentoso pressórico, e heterogeneidade étnica entre os estudos. Além disso, o nível de evidência foi limitado para alguns desfechos avaliados, o que requer cuidado na análise desses resultados. 

Assim, estudos maiores, de preferência controlados e randomizados, são necessários para confirmação de que nitroglicerina em doses altas é benéfica e segura em pacientes com edema agudo de pulmão hipertensivo.