Caso clínico: Anestesia geral em gestante a termo

Paciente feminina 42 anos, gesta 1:0, 37 semanas de gestação, sem comorbidades prévias, pré-natal realizado mensalmente sem intercorrências durante toda a gestação, deu entrada na emergência da maternidade escola com quadro de dor abdominal súbita seguida de sangramento difuso via vaginal, relatando contrações uterinas esparsas.

Ao exame clínico apresentava-se hipocorada, pulso fino, taquicárdica (135 bpm), hipotensa (PA: 85 X 47 mmHg) com útero hipertônico e doloroso com batimentos cardiofetais diminuídos.

Encaminhado a cesariana de emergência onde foi realizada indução com anestesia geral e intubação traqueal com o uso de cetamina e succinilcolina, sem intercorrências com reposição volêmica e de hemoconcentrado. Foi realizado coleta de exames como hemograma, coagulograma, fibrinogênio e tipagem sanguínea com prova cruzada. Paciente foi estabilizada durante o ato e o feto nasceu com vida com Apgar 6/9.

Paciente e criança foram encaminhadas a unidade de terapia intensiva onde ficaram sob observação por 48 horas e após o período sem instabilidade foram encaminhados juntamente para o quarto e obtiveram alta dias depois.

Hipótese diagnóstica

Paciente gestante com quadro de dor abdominal súbita e sangramento difuso via vaginal com hipertonia uterina e sofrimento fetal deve-se pensar em descolamento prematuro de placenta (DPP) e deve ser encaminhada para realização de cesariana de emergência.

A anestesia geral em gestante é reservada apenas para casos muito específicos onde a realização de um bloqueio espinhal é contraindicado principalmente por instabilidade hemodinâmica e distúrbios de coagulação.

No caso de DPP, as pacientes normalmente apresentam hipovolemia, acidose e coagulopatia e muitas vezes com sofrimento fetal, havendo a necessidade de parto imediato e a anestesia geral costuma ser a técnica mais apropriada.

Nesses casos a anestesia geral apresenta algumas vantagens como rapidez na execução, melhor controle de vias aéreas, permite a ressuscitação materna simultaneamente caso haja necessidade e facilita cirurgias complexas como histerectomia periparto e transfusões sanguíneas.

Cuidados necessários

Porém alguns cuidados devem ser realizados para que a anestesia seja realizada de forma menos prejudicial e se evite complicações. É importante que se tenha dois acessos venosos calibrosos, seja colhido exames como hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea com prova cruzada e em alguns casos administração de vasopressores e hemoderivados que devem estar prontamente disponíveis.

A ressuscitação volêmica caso necessário deve ser realizado inicialmente com cristaloides aquecidos e após, transfusão de hemoderivados.

A indução deve ser sempre realizada com pré-oxigenação rigorosa e com a técnica de intubação em sequência rápida pois além de ser uma emergência a gestante é considerada paciente com estômago cheio e possui alto risco de broncoaspiração. Como medicações indutoras pode-se administrar etomidato e cetamina nas pacientes com instabilidade hemodinâmica ou propofol caso a paciente esteja estável.

Como relaxante muscular sempre escolher succinilcolina ou rocurônio em altas doses e a manutenção pode ser realizada com agentes inalatórios em baixa concentração associado a opioides, porém somente após o nascimento do bebê e clampeamento do cordão umbilical.

O uso de halogenados deve ser feito com parcimônia devido ao risco de atonia uterina e sempre após o nascimento, iniciar uterotônicos conforme o protocole obstétrico da equipe.

Mensagem final

As recomendações das Sociedades de Anestesia mundiais enfatizam que a técnica anestésica deve ser individualizada, mas a anestesia geral é preferida em pacientes com sangramento significativo, instabilidade hemodinâmica, coagulopatias ou necessidade de parto imediato, enquanto a anestesia espinhal é reservada para casos de pacientes estáveis e sem alterações de coagulação.

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