Tratamento da úlcera péptica perfurada

A doença ulcerosa péptica (DUP) ainda tem grande representatividade em todo mundo, com incidência estimada em cerca de 1,5% a 3,0%. As principais complicações são hemorragia e perfuração. Essa última corresponde à principal causa de cirurgia devido á DUP, e pode ocorrer em até 20% dos casos. Os números são ainda mais preocupantes considerando-se que, dentre as causas de morte por DUP, as perfurações representam 40%. 

Com o advento dos inibidores de bomba de prótons associado ao tratamento para infecção por H. pylori, as cirurgias eletivas para DUP se tornaram obsoletas. Por outro lado, a habilidade dos cirurgiões no manejo das úlceras perfuradas tornou-se, de certa forma, limitada, devido à falta de experiência com as gastrectomias. 

Medidas iniciais 

O manejo da DUP começa com a suspeita diagnóstica. Os principais sintomas são dor abdominal intensa, difusa e com irradiação para ombros e pescoço, o que pode ser um indício de perfuração. A dor pode ser súbita e sinais de peritonite podem aparecer rapidamente devido ao extravasamento de conteúdo na cavidade abdominal, normalmente com PH ácido.  

O diagnóstico de pneumoperitônio pode ser obtido através de radiografia de tórax, que tem acurácia de cerca de 85%. O padrão-ouro é a tomografia computadorizada de abdome, que pode identificar, além do pneumoperitônio com maior acurácia, outros sinais como presença de líquido livre na cavidade. 

É fundamental, ainda na sala de emergência, iniciar reposição volêmica, correção de distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos e iniciar antibioticoterapia venosa. 

Gastrorrafia ou gastrectomia? 

A diferenciação entre úlceras crônicas e agudas pode ser realizada no intraoperatório, uma vez que as primeiras apresentam sinais inflamatórios crônicos como espessamento da parede gástrica ou duodenal, bem como presença de fibrina, o que não ocorre nas úlceras agudas. 

Em casos crônicos, a recomendação é a gastrectomia subtotal distal. Na presença de sinais de sepse, instabilidade hemodinâmica, fragilidade clínica ou inexperiência do cirurgião, pode ser realizado gastrorrafia. Entretanto, o risco de fístulas com a sutura primária varia de 5% a 20%, aumentando a mortalidade em até 55% nesses casos.  

No que se refere aos casos de neoplasia, estima-se a incidência de adenocarcinoma nas úlceras gástricas em 4% a 14% dos casos. Entretanto, o risco aumenta em úlceras grandes e, em lesões maiores que 2-3 cm, com bordas duras e irregulares, a indicação formal é gastrectomia, a menos que as condições clínicas do paciente ou técnicas da equipe não permitam a realização desse procedimento. 

Casos agudos, como úlceras secundárias ao uso de anti-inflamatórios, não apresentam sinais inflamatórios crônicos e, habitualmente, a recomendação é gastrorrafia, com ou sem omentopexia. O patch omental é muito recomendado em úlceras maiores do que 2 cm. 

É importante ressaltar que o tratamento conservador é reservado apenas para casos selecionados, com perfuração contida, com estabilidade hemodinâmica e ausência de sinais de peritonite. Nesses casos, o manejo inclui suspensão da dieta VO, controle da dor, antibioticoterapia endovenosa e inibidores de bomba de prótons. A ausência de melhora clínica indica cirurgia nesses casos. O tratamento endoscópico, apesar de menos invasivo, ainda não é um procedimento padrão nos casos de úlceras perfuradas.  

Biópsia 

A biópsia da úlcera no intraoperatório, quando a gastrectomia não é realizada, é questionada por alguns autores, uma vez que esse procedimento pode aumentar o tamanho da descontinuidade da parede e aumentar os riscos de fístula. A recomendação é a realização de endoscopia digestiva alta após recuperação do paciente e biópsia nesse exame. 

Mensagem prática 

O manejo adequado da DUP perfurada envolve diagnóstico precoce, ressuscitação volêmica e tratamento cirúrgico. A identificação do tempo de evolução (aguda x crônico), tamanho das úlceras, tamponamento e localização irão direcionar o tratamento. Já as condições clínicas do paciente e a experiência do cirurgião são fatores que irão definir o manejo das úlceras perfuradas.