Síndrome metabólica e MASH

A endocrinologista Raquel Muniz apresenta o caso clínico de uma paciente feminina de 57 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2 há 20 anos, além de hipertensão arterial, hipertrigliceridemia moderada (com níveis de triglicerídeos variando entre 150 e 500 mg/dL) e IMC de 28 kg/m², caracterizando sobrepeso.

Os exames laboratoriais da paciente mostraram:

• Hemoglobina glicada (HbA1c): 8,5%
• LDL-colesterol: 120 mg/dL
• Triglicerídeos: 240 mg/dL

Um ultrassom de abdome revelou esteatose hepática moderada, previamente visto por uma endocrinologista. Durante a avaliação, foi calculado o FIB-4, que resultou em 1,1, indicando baixa probabilidade de fibrose hepática avançada (valores abaixo de 1,3 excluem fibrose avançada).

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Elastografia hepática

Considerando a baixa acurácia do FIB-4 para identificar estágios intermediários de fibrose e os múltiplos fatores de risco da paciente (diabetes, sobrepeso e hipertrigliceridemia), foi solicitado um exame de elastografia hepática. O resultado indicou 6,2 kPa, o que diagnosticou a paciente com fibrose significativa (F2) na escala Metavir. Nessa escala, a fibrose é classificada da seguinte forma:

• F0 e F1: Ausência de fibrose
• F2: Fibrose significativa
• F3: Fibrose avançada
• F4: Cirrose

Abordagem terapêutica para MASH e diabetes

Diante desse cenário, o tratamento utilizado focou tanto na diabetes quanto na doença hepática esteatótica associada à disfunção metabólica, conhecida como MASH (metabolic associated steatohepatitis). O manejo envolve diversas intervenções, incluindo:

• Redução de peso
• Controle do diabetes
• Tratamento da dislipidemia
• Prevenção de desfechos hepáticos como esteatohepatite, fibrose e cirrose

Tratamento farmacológico para MASH e diabetes

Entre os antidiabéticos disponíveis, a pioglitazona é recomendada como a primeira escolha para pacientes que apresentam esteatohepatite ou fibrose hepática. Estudos indicam que doses de 30 a 45 mg de pioglitazona podem reduzir a inflamação hepática e a fibrose em pacientes com síndrome metabólica.

Entretanto, como esta paciente apresentava uma HbA1c de 8,5%, foi necessário um tratamento mais agressivo. Nesses casos, de pacientes com HbA1c entre 7,5% e 9%, é indicada uma terapia dupla como tratamento inicial.

Considerando que a pioglitazona é o medicamento de escolha, uma opção eficaz seria a combinação de pioglitazona com alogliptina. Estudos apontam que essa combinação oferece:

• Redução mais eficaz da HbA1c em comparação ao uso isolado de pioglitazona ou alogliptina.
• Maior durabilidade no controle glicêmico.
• Conveniência posológica, facilitando a adesão ao tratamento.

Considerações finais

É de extrema importância o rastreamento da doença hepática gordurosa metabólica em pacientes com diabetes tipo 2, sobrepeso ou obesidade. Nesses casos, a investigação de fibrose deve ser realizada, utilizando ferramentas como o FIB-4 ou, se disponível, a elastografia hepática.

A pioglitazona surge como uma medicação capaz de reduzir a fibrose hepática, mesmo em estágios avançados, sendo uma opção importante no manejo de pacientes com síndrome metabólica e MASH.