Raio-x em fratura osteoporótica: como identificar o risco e orientar o tratamento

Olá, meu nome é Luciano Albuquerque, CRM 14156 PE. Sou médico endocrinologista, especialista titulado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e editor do grupo AfyaEndocrinopapers. Hoje vamos conversar sobre como fazer a avaliação adequada da paciente com osteoporose e, consequentemente, escolher o melhor tratamento para cada caso. 

Vamos iniciar com um caso clínico. 

Trata-se de uma paciente do sexo feminino, 68 anos de idade, com diagnóstico de osteoporose, em uso de alendronato de sódio 70 mg por semana, associado a carbonato de cálcio 600 mg e vitamina D 1.000 UI ao dia, há dois anos. A paciente não apresenta queixas clínicas desde a última avaliação. 

Ela traz o resultado de uma densitometria óssea realizada em 22 de dezembro de 2024, em equipamento Hologic. Na avaliação da densidade mineral óssea, observamos na coluna lombar (L1–L4) uma DMO de 0,765 g/cm², com T-score de -2,6 e Z-score de -0,8, além de uma variação de -0,050, dentro da mínima variação significativa. No colo do fêmur, a DMO foi de 0,574 g/cm², com T-score de -2,5 e Z-score de -1,0. No fêmur total, a DMO foi de 0,687 g/cm², com T-score de -2,1, Z-score de -0,9 e variação estável. 

Além da densitometria, a paciente trouxe radiografias de coluna lombar e torácica, que evidenciaram redução da altura da vértebra T9 nos três pilares e redução do pilar anterior em T8 superior a 20%, caracterizando fraturas vertebrais morfométricas. 

Diante desse cenário, surge a pergunta: qual a conduta? 

A osteoporose é uma condição caracterizada pela redução da massa óssea e pela deterioração da microarquitetura do osso, levando a um aumento significativo do risco de fraturas. Em mulheres acima de 45 anos, a osteoporose é a condição clínica responsável por mais dias de internação, superando doenças como diabetes, infarto do miocárdio e câncer de mama. 

Na avaliação do risco de fraturas, a densitometria óssea é a ferramenta mais conhecida. O diagnóstico de osteoporose é definido quando o T-score é menor ou igual a -2,5 em regiões específicas, chamadas de regiões de interesse, que incluem as vértebras de L1 a L4, o fêmur total, o colo do fêmur e, em situações específicas, o rádio 33%. 

Leia mais: Bisfosfonatos na osteoporose: quais são os cuidados que devemos tomar durante o tratamento? 

A ferramenta FRAX® é capaz de estimar o risco de fraturas em 10 anos para pacientes entre 40 e 90 anos. Ela pode ser utilizada tanto para indicar a realização da densitometria em pacientes que ainda não realizaram o exame quanto para identificar pacientes classificados como de muito alto risco de fraturas, auxiliando na definição da melhor alternativa terapêutica. 

Como já vai ficando claro, a avaliação do risco de fraturas e a redução desse risco são objetivos centrais na abordagem da osteoporose. A presença de fraturas prévias é um dos principais indicadores de risco elevado para novas fraturas. Vale destacar que a maioria das fraturas ocorre em mulheres ainda classificadas como osteopenia e que essas fraturas são, na maior parte das vezes, clinicamente assintomáticas. Por isso, a busca ativa por fraturas por meio de exames de imagem é fundamental. 

O VFA, ou vertebral fracture assessment, é uma função da densitometria óssea que permite identificar fraturas vertebrais morfométricas durante a medição da densidade mineral óssea. São avaliadas as alturas anterior, média e posterior de cada vértebra, e a presença de fratura é definida pelo método semiquantitativo de Genant, no qual uma diferença de altura superior a 20% caracteriza fratura. 

Infelizmente, o VFA não está disponível em todos os centros. Felizmente, a mesma avaliação pode ser realizada utilizando o raio-X simples de coluna. O exame apresenta a vantagem de fornecer imagens com melhor definição, especialmente acima de T7. O raio-X de coluna torácica e lombar, nas incidências anteroposterior e perfil, deve fazer parte da avaliação inicial de pacientes na pós-menopausa, de pacientes com diagnóstico densitométrico ou clínico de osteoporose, no início do tratamento e sempre que houver sintomas sugestivos de fraturas vertebrais. 

Diretrizes recentes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Associação Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo (ABRASSO) propuseram uma estratificação de risco mais refinada, incluindo a categoria de muito alto risco de fraturas, reservada para pacientes com maior probabilidade de fraturas iminentes ou já estabelecidas. 

Saiba mais: Mapa mental – estratificação de risco na osteoporose 

Para mulheres na pós-menopausa com diagnóstico de osteoporose e virgens de tratamento, foram propostos critérios específicos para essa classificação. Entre eles estão: T-score na densitometria menor ou igual a -2,5 associado a pelo menos uma fratura vertebral osteoporótica ou fratura de quadril por fragilidade, especialmente quando a fratura ocorreu nos últimos dois anos; múltiplas fraturas vertebrais osteoporóticas ou duas ou mais fraturas osteoporóticas não vertebrais, independentemente do sítio e do T-score; fratura por fragilidade em uso crônico de glicocorticoide; T-score menor ou igual a -3,0 associado a fatores adicionais como idade igual ou superior a 65 anos, fratura prévia, alto risco de quedas ou uso prolongado de glicocorticoides; além de risco de fratura 1,2 vezes acima do limiar de intervenção específico para a idade conforme avaliado pelo FRAX® Brasil. 

Já a American Association of Clinical Endocrinology (AACE) direciona a estratificação de muito alto risco quando um ou mais dos seguintes critérios estão presentes: fratura nos últimos 12 meses, fratura em vigência de tratamento para osteoporose, múltiplas fraturas, fraturas associadas à perda de massa óssea durante o tratamento, T-score menor que -3,0, alto risco de quedas ou risco muito alto de fraturas segundo o FRAX®. 

Para pacientes classificadas como de muito alto risco, os agentes anabólicos são recomendados como primeira linha de tratamento, considerando a necessidade de reduzir rapidamente o risco de fratura iminente. Entre essas opções está o romosozumabe, um anticorpo monoclonal antiesclerostina, com ação dupla, aumentando a formação óssea e inibindo a reabsorção. Administrado por via subcutânea, em doses mensais de 210 mg, o romosozumabe demonstrou, no estudo ARCH, redução significativa do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais após 12 meses de tratamento, quando comparado ao alendronato. 

Retornando ao caso clínico, apesar de a paciente apresentar massa óssea estável na densitometria e não relatar queixas clínicas, foram identificadas duas fraturas vertebrais morfométricas na coluna torácica. A ausência de radiografias prévias e de histórico de quedas impossibilitou a avaliação de falha terapêutica, mas a presença das fraturas foi suficiente para caracterizar a paciente como de muito alto risco. Diante desses achados, optou-se pela troca do tratamento para terapia anabólica com romosozumabe. A paciente encontra-se em uso da medicação há seis meses, evoluindo sem intercorrências. 

Como conclusão, a busca ativa por fraturas deve fazer parte da avaliação de pacientes com alterações da massa óssea. A maioria das fraturas ocorre em pacientes que sequer são classificadas como osteoporose pela densitometria e que não apresentam sintomas clínicos. Diante do achado de fraturas, a classificação de risco tende a se modificar e, em pacientes com muito alto risco, a terapia anabólica torna-se fundamental. 

Em mulheres pós-menopáusicas com osteoporose e alto risco de fraturas, o romosozumabe demonstrou benefício superior ao alendronato na redução do risco de fraturas vertebrais, não vertebrais e de quadril. O tratamento com romosozumabe é limitado a 12 meses e, após esse período, deve-se considerar o início de terapia antirreabsortiva para manutenção dos ganhos em densidade mineral óssea. 

 🎧 Este conteúdo faz parte de uma masterclass sobre avaliação da osteoporose, estratificação de risco e tomada de decisão terapêutica. Para acompanhar o raciocínio clínico completo, clique aqui e assista ao vídeo.