Revisão: estenose de uretra masculina

A uretra anterior masculina é dividida em: fossa navicular, uretra peniana e bulbar. A uretra posterior é dividida em membranosa (entre os seguimentos bulbar e prostático) e a uretra prostática (que termina no colo vesical). O suprimento arterial provém das artérias bulbares, originadas nas artérias pudendas internas e perfuram a membrana perineal para irrigar ao bulbo do corpo esponjoso.  

A uretra anterior tem suprimento arterial duplo tendo fluxo retrógrado através das artérias cavernosas e dorsal do pênis, que se comunicam com a glande (corpo esponjoso) através das artérias circunflexas perfurantes. 

Estenose de uretra é definida como um estreitamento da luz uretral secundário a um processo de fibrose e cicatrização da mucosa uretral e do tecido esponjoso circundante (ou seja, “espongiofibrose”). Já na uretra posterior masculina, não há tecido esponjoso e nesse local o termo estenose é preferido.  Além disso, a definição de estenose meatal é geralmente aceita como um estreitamento distal curto no meato, sem envolvimento da fossa navicular. 

No geral, a incidência é estimada em 229-627 por 100.000 homens, sendo a uretra anterior a mais frequentemente acometida (92,2%) e em particular a uretra bulbar (46,9%). Ocorre um aumento acentuado na incidência após os 55 anos, com uma idade média de 45,1. 

Apesar de uma baixa prevalência, é uma patologia com alto potencial de morbidez, com grande impacto negativo na qualidade de vida, além de poder necessitar de múltiplas abordagens cirúrgicas o que impacta em aumento de custos e na redução de produtividade do paciente durante o tratamento.  

A etiologia da estenose difere significativamente em diferentes regiões do mundo, devido a muitos fatores que incluem diferenças na qualidade da assistência médica e nos padrões ambientais e de prática. 

 

Etiologias 

 A uretrite infecciosa agora representa 0,9% a 4,6% dos casos em países com bons recursos, mas continua a ser a principal causa de estenoses em países com poucos recursos, compreendendo 41,6% de todas as estenoses. 

O líquen escleroso (ou escleroatrófico) envolve a uretra em 20% dos casos e representa uma causa inflamatória (etiologia ainda não esclarecida), sendo a causa mais comum de doença de estenose panuretral (48,6%). 

O trauma externo na uretra é a segunda causa mais comum de formação de estenose em adultos, sendo a uretra bulbar o local mais frequentemente afetado por trauma contuso (queda a cavaleiro, chutes no períneo). A fratura peniana está associada a uma lesão uretral em torno de 15% dos casos. Acidentes automobilísticos são a principal causa de lesões contundentes na uretra posterior associadas a fraturas pélvicas. Já as lesões penetrantes da uretra são incomuns durante situações de não combate. 

A lesão iatrogênica na uretra é uma das causas mais comuns de estenoses em países com bons recursos, respondendo por 32-79% de todas as estenoses. A prevenção de lesão uretral iatrogênica representa a principal maneira pela qual os urologistas podem prevenir estenoses uretrais (ex: cateterismo uretral, procedimentos endourológicos, prostatectomia radical, entre outros). 

A estenose uretral congênita só é diagnosticada na ausência de outra etiologia possível (ex: iatrogênica, inflamatória e traumática), sendo provavelmente consequentes à fusão incompleta ou incorreta da uretra formada a partir do seio urogenital com a uretra formada após o fechamento das pregas uretrais. Essas estenoses têm seu diagnóstico em idade jovem e apresentam uma localização bulbar profunda e geralmente são curtas. 

Existem ainda as estenoses idiopáticas que são vistas em 34% de todas as estenoses penianas e em 63% de todas as estenoses bulbares.

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Classificação: 

Quanto à localização anatômica: 

Uretra Anterior: 

• Estenoses do meato (do uretral externo até a fossa navicular da glande); 
• Estenoses penianas (entre a fossa navicularis e a uretra bulbar); 
• Estenoses bulbares (inicia na junção penoescrotal sendo cercada pelo músculo bulboesponjoso e termina ao nível do diafragma urogenital na uretra membranosa); 
• Estenoses penobulbares (comprometem longo segmento). 

 

Uretra Posterior: 

• Uretra membranosa (atravessa o diafragma urogenital, entre o bulbar proximal e o verumontanum distal); 
• Uretra prostática (atravessa a próstata, com início na uretra membranosa proximal até o colo vesical); 
• Colo da bexiga é cercado pelo esfíncter urinário interno e é a junção entre a uretra prostática e a bexiga. 

 

Grau de estreitamento uretral: 

Categoria			Grau
0	Uretra normal na imagem	–	–
1	Estenose subclínica	≥ 16 Fr	Baixo
2	Estenose de baixo grau	11-15 Fr	Baixo
3	Estenoses significativas de alto grau ou fluxo reduzido	4-10 Fr	Alto
4	Estenose quase obliterante	1-3 Fr	Alto
5	Estenose obliterante	Sem lúmen	Alto

EAU, European Association of Urology. 

 

Diagnóstico 

O diagnóstico é baseado no histórico clínico e exame físico detalhados, análise de urina, urofluxometria e avaliação de resíduo pós-miccional, radiografia (uretrocistografia) e endoscopia (uretrocistoscopia). 

Na anamnese, é importante avaliar os sintomas, incluindo gravidade e duração, possível etiologia, tratamentos anteriores, complicações, problemas associados e fatores do paciente que podem afetar o resultado cirúrgico, lembrando que a apresentação clínica da doença de estenose uretral é variada. 

Além disso, disfunção sexual é comum em pacientes com doença de estenose uretral e a função sexual também pode ser afetada pela intervenção cirúrgica. Desse modo, o estado da função erétil e ejaculatória deve ser avaliado e documentado usando ferramentas validadas. 

O exame físico deve englobar exame abdominal cuidadoso e da genitália externa (globo vesical palpável, alterações de prepúcio, meato uretral, cicatrizes, fístulas penianas ou perineais). A uretra deve ser palpada para avaliar a induração sugestiva de fibrose significativa. Toque retal também deve ser realizado para avaliar a patologia prostática, que pode ser a causa dos sintomas urinários. Ainda, a cavidade oral deve ser examinada para a adequação da mucosa oral (já pensando no tratamento futuro). 

 

Exames Complementares 

Exame de urina (EAS) e cultura são importantes para identificar e tratar infecções e bacteriúria assintomática antes da realização do tratamento cirúrgico. 

A urofluxometria é geralmente combinada com estimativa de resíduo pós-miccional (RPM) por ultrassom (US) para identificar pacientes com retenção urinária que podem necessitar de drenagem vesical de emergência. Seus parâmetros também podem ser usados ​​para monitorar pacientes e na avaliação da resposta ao tratamento. 

A uretrografia retrógrada tem sido amplamente utilizada como a investigação de escolha para avaliar a presença de estenose, localização, comprimento e quaisquer anomalias associadas. Pode subestimar a extensão real da estenose. A realização conjunta com a cistouretrografia miccional auxilia na visualização adequada da uretra proximal à estenose e permite uma avaliação mais precisa do comprimento da estenose em estenoses (quase) obliterativas, estenoses e lacunas na lesão uretral por fratura pélvica. 

A ultrassonografia da uretra fornece uma avaliação tridimensional não invasiva da doença de estenose uretral anterior (localização, comprimento e o grau de espongiofibrose). As limitações incluem menor sensibilidade para detecção de estenoses na uretra bulbar, dependência do operador e a necessidade de distensão uretral que requer anestesia intrauretrral, não sendo, ainda, amplamente utilizada. 

Ressonância magnética tem como principal vantagem o maior detalhe anatômico, que é contrabalançado pelo alto custo e pela maior complexidade na interpretação das imagens. Não é usada para situações de rotina, mas pode ser útil no diagnóstico de patologias associadas que podem alterar o tratamento do paciente. 

 

Tratamento 

A decisão do tipo de tratamento deve ser compartilhada com o paciente de modo a alinhar suas expectativas ao quadro clínico e as chances de sucesso.  

Os tratamentos variam de dilatações uretrais feitas em consultório sob anestesia local até procedimentos cirúrgicos endoscópicos ou convencionais complexos, que podem demandar mais de um tempo e uso de enxertos ou retalhos para correção das estenoses. 

 

Estreitamentos da uretra peniana e da fossa navicular 

Etiologias mais frequentes: iatrogênica e inflamatória (liquen escleroatrófico). 

Para estreitamentos curtos da fossa navicular pode ser indicada a meatoplastia estendida ou a meatoplastia de Malone. Nas estenoses mais longas, podemos indicar técnica com retalhos (ex: técnica de Jordan) ou condutas semelhantes aos estreitamentos penianos. 

Os estreitamentos penianos costumam ser mais longos (> 1cm) o que inviabiliza quase sempre as técnicas anastomóticas (risco de encurtamento peniano e curvatura). A uretrotomia interna não deve ser realizada pela baixa taxa de sucesso, além de aumentar a espongiofibrose pelo extravasamento de solução salina no corpo esponjoso.  

Para uretra peniana, na maioria dos casos se indica uretroplastia de substituição, com técnicas estagiadas ou não, a depender das condições da uretra (qualidade da placa uretral). 

Na presença de placa uretral favorável, podem ser utilizados enxertos de mucosa oral em tempo único (fixação dorsal ou ventral). Se a placa for desfavorável (múltiplas manipulações, líquen escleroso, etc.) são preferidas as cirurgias estagiadas. 

 

Estreitamentos da uretra bulbar 

Etiologias mais frequentes: idiopática, iatrogênica, inflamatória e traumática. 

A uretrotomia interna é uma técnica muito difundida e tem sua indicação como primeiro e único tratamento para estreitamentos bulbares menores que 1,5- 2cm, sem sinais de densa e profunda espongiofibrose e estenoses não obliterativas. 

A uretroplastia é o tratamento de escolha para maioria dos casos de estreitamentos bulbares. 

Entre 1 a 3 cm e com pouca fibrose pode-se fazer a espatulação com anastomose primária sem tensão. Em estreitamentos longos e com pouca fibrose, pode-se fazer enxertos mucosos dorsal ou ventral, já em estreitamentos longos e muita fibrose indica-se a uretroplastia ampliada (ressecção + enxerto). Ainda, para casos recidivantes complexos pode ser indicada a uretrostomia perineal. 

 

Estenose de uretra posterior 

Nas estenoses posteriores não traumáticas, o tratamento inicial pode ser a uretrotomia interna (estenoses pequenas e não obliterantes). 

Estenoses menores que 2,5 cm podem ser tratadas com uretroplastia ampliada ou com uretroplastia anastomótica. Nas maiores que 2,5 cm indica-se a uretroplastia ampliada. 

Nas estenoses de uretra prostática os tratamentos endoscópicos são os de primeira escolha. 

Nas estenoses posteriores pós-traumáticas inicialmente indica-se a cistostomia e após 3 a 6 meses o paciente é reavaliado para o tratamento definitivo.  

 

Conclusão 

As estenoses e os estreitamentos uretrais são um tema muito abrangente e complexo, tanto pelas diversas etiologias, quanto pelas condições locais da patologia e das comorbidades dos pacientes. Existem muitos tratamentos possíveis, desde condutas conservadoras a tratamentos cirúrgicos de alta complexidade.  

O tratamento deve ser individualizado e o paciente deve estar ciente dos desafios futuros para melhor adesão e melhores resultados. Para o cirurgião especializado em cirurgia reconstrutora, fica o desafio de dominar diferentes técnicas e tomar, por vezes, decisões difíceis e de momento durante o ato cirúrgico. 

 

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