Terapia Nutricional de Precisão em UTI 

A medicina de precisão é tema corrente, envolvendo a estratificação de pacientes em subgrupos de síndromes e doenças: inclui fatores ambientais, sociais, genéticos e até biomarcadores. Este conceito pode ser uma das explicações pela qual terapias poderiam funcionar em alguns pacientes e não em outros. Poderíamos expressar esta ideia também como “one size does NOT fits all” (uma medida NÃO serve para todos); a ideia é personalizar as condutas e tratamentos para cada paciente, dependendo das características mencionadas acima. Outro conceito é a Medicina Estratificada: faz-se feedback e ciclos de tentativas e erros, com observação das melhores respostas em cada caso e análises interinas do processo total de cuidado com cada paciente. 

Nos últimos anos, vários estudos clínicos controlados mostraram resultados negativos no campo do suporte nutricional, levantando dúvidas se há viés de seleção de pacientes ou falta de categorização em grupos de fenótipos destes pacientes. Exemplos: vitamina D, suplementação extra de proteínas, alimentação total precoce (nas primeiras 24-72 horas). Porém, ferramentas que poderiam estratificar grupos de pacientes também não foram úteis isoladamente: balanço nitrogenado, albumina sérica, fósforo sérico, relação ureia/creatinina, proteína C reativa. Escores de risco nutricional prévio (NRS-2002) e agudo (NUTRIC), bioimpedância elétrica, ultrassonografia, ressonância magnética, todos também falharam isoladamente. Talvez a calorimetria indireta possa ser útil em alguns pacientes, mas mostrando que o paciente não está capaz de receber a quantidade teórica de energia e proteínas que calculamos com base em fórmulas clássicas (como do gasto energético basal e os fatores de correção para doenças agudas — equação de Harris-Benedict). 

No fundo, provavelmente o que aconteceu na literatura até hoje é que nós queremos fazer intervenções em um momento no qual o paciente não está preparado, como se ele entrasse em período refratário, ou quiescente, precisando de menos energia e fazendo um mecanismo compensatório durante a doença aguda. Isto pode ser frustrante para nós médicos, que temos ansiedade de realizar condutas para tratar e recuperar os pacientes. As melhores evidências apontam que o excesso de calorias (“overfeeding”) e de outros nutrientes (exemplo, vitaminas C e D) não trazem benefício e podem até prejudicar a evolução dos pacientes críticos. 

Análise recente: Terapia Nutricional de Precisão

É com base nesta premissa que os autores do artigo “Toward Precision in Nutrition Therapy” levantam a medicina/terapia nutricional de precisão como sendo a saída para realizar as melhores condutas. Antes de avaliar um escore nutricional ou implementar um tratamento, precisamos ter ideia da “big picture”: veja os fatores a serem analisados para tentar diferenciar fenótipos de pacientes graves: 

• Idade: idosos podem demorar mais para trocar de fase catabólica para anabólica;
• Número de disfunções orgânicas; 
• Comorbidades: obesidade, diabetes mellitus; 
• Necessidade de ventilação mecânica ou vasopressores ou hemodiálise; 
• Causa de admissão: sepse, trauma, cirurgias; 
• Estado nutricional prévio: principalmente desnutridos (IMC < 16) têm risco muito aumentado de mortalidade dependendo do suporte nutricional; 
• Biomarcadores: balanço nitrogenado, insulina sérica, interleucina-6, hipertrigliceridemia. 

Os autores indicam que chegará o tempo quando encontraremos o “traço tratável”, ou seja, o momento do paciente que responde aos tratamentos nutricionais. Atualmente isto pode ser factível nos pacientes graves que ficam com hiperglicemia e infusão de insulina venosa no pico da gravidade, e depois passam a precisar de menos insulina exógena quando melhoram. Esta evolução pode indicar uma transformação da fase catabólica para anabólica, quando o paciente aceita infusão de maiores quantidades de energia, proteína e outros nutrientes. É possível até passar de 25 kcal/kg/dia, desde que exista equilíbrio metabólico e evolução favorável do paciente. A figura no final do artigo mostra esta ideia de evolução temporal, com maior inflamação no início da internação, necessitando pausa na alimentação e retorno da alimentação de forma intermitente conforme melhora e/ou fase da evolução (precoce com menor aceitação da dieta e tardia com necessidade de recuperação nutricional). É possível que existam até fatores genéticos que incrementem esta análise e ajudem a separar os diferentes fenótipos de pacientes conforme doença e fase da evolução. 

Mensagens para o dia a dia: 

• A premissa de protocolos fechados e rígidos para nutrição do paciente grave não é benéfica e pode até afetar negativamente o prognóstico;
• Há necessidade de procura por sinais e fatores específicos de diferentes fenótipos de pacientes para indicar a melhor terapia nutricional do paciente crítico — em busca da precisão para nutrir adequadamente.