Suporte Proativo de Transição e Recuperação de Sepse Baseado em Telessaúde (STAR)

Quem tudo quer, tudo perde (é um provérbio antigo). No ensaio clínico randomizado ENCOMPASS (Engagement and Collaborative Management to Proactively Advance Sepsis Survivorship), o efeito de um programa de transição e recuperação de sepse (STAR) baseado em telessaúde não conseguiu reduzir reinternações e mortalidade ao mesmo tempo. Houve até pequeno efeito protetor na mortalidade em 90 dias, mas o número de reinternações cresceu (mas sem alcançar diferença significativa). A comparação foi realizada com os cuidados habituais em adultos hospitalizados com sepse de alto risco. O alto risco foi taxado com um cálculo do mesmo grupo de autores após uma revisão sistemática de 2020, onde dados fisiológicos e laboratoriais, características sociodemográficas e comorbidades foram agrupadas para prever um risco de reinternação acima de 25%.

Leia também: Retrospectiva 2025: Principais temas tratados no campo da Terapia Intensiva

Tópicos do programa de transição e recuperação de sepse (STAR):

1. identificação e tratamento de novos déficits físicos, mentais e cognitivos;
2. revisão e ajuste de medicações;
3. monitoramento de condições crônicas que são descompensadas após a sepse;
4.  foco em cuidados paliativos quando apropriado.

O programa também incluiu a educação e o treinamento de pacientes em relação aos sinais e sintomas de sepse, revisão de status funcional e escolha de recursos se necessários a uma descompensação.

Métodos

O estudo foi um ensaio clínico randomizado, por agrupamento em fases crescentes (stepped-wedge cluster randomized clinical trial). Dos mais de 19 mil pacientes internados no período, 3548 pacientes adultos hospitalizados com sepse foram incluídos em 7 hospitais nos EUA; a intervenção (STAR) foi baseada em telessaúde, liderada por navegadores (enfermeiros na maioria), para fornecer proativamente cuidados pós-sepse baseados em evidências a pacientes de alto risco por 90 dias após a alta. O plano era conseguir um contato antes da alta hospitalar, seguido de contatos telefônicos a cada 3 a 5 dias no primeiro mês e depois com espaçamento progressivo até navegador e paciente estarem de acordo em terminar o acompanhamento ou chegar a 90 dias após alta. Os contatos entre navegadores e pacientes ocorreram em média em 10 oportunidades ao longo de 3 meses.

O desfecho primário foi o composto de readmissão hospitalar por todas as causas ou mortalidade em 90 dias após a alta. Secundariamente os autores separaram os desfechos de mortalidade e reinternação, assim como analisaram as causas de reinternações e a frequência de retornos à emergência também.

Resultados: recuperação de Sepse 

Os pacientes incluídos no estudo tinham 65 anos em média, mais de 95% tinham alguma comorbidade, com SOFA escore médio de 4,6 pontos e um terço foi internado em UTI. Os grupos controle e do programa STAR eram semelhantes na entrada do estudo.

O programa STAR não reduziu o desfecho primário composto de readmissão por todas as causas e mortalidade em 90 dias após a alta (48,2% no grupo STAR vs 48,0% no grupo de cuidados habituais). Analisando os desfechos separadamente, o grupo STAR apresentou uma frequência menor de morte em comparação com o grupo de cuidados habituais (17,3% vs 20,5%; p=0,04). O grupo STAR teve uma frequência ligeiramente maior de readmissão (35,9% vs 33,5%). A frequência de readmissão hospitalar por causas específicas devido a sepse ou outra infecção foi numericamente maior no grupo STAR (17,4% vs 15,6%), mas o odds ratio ajustado favoreceu o programa STAR (odds 0,82; IC 95%, 0,69-0,90; p=0,03).

O programa STAR multicomponente e liderado por navegadores não reduziu o composto de readmissão por todas as causas e mortalidade em 90 dias após a alta. A redução observada na mortalidade sugere que o monitoramento proativo pode ter levado a readmissões hospitalares apropriadas para avaliação e tratamento de complicações pós-sepse.

O mais curioso neste estudo é que a previsão era de reduzir os 2 desfechos de reinternação e mortalidade, mas somente um deles (mortalidade) foi alcançado. Há especulação que o programa de monitorização mais próxima dos pacientes de maior risco de mau prognóstico pode antecipar uma nova internação, principalmente por novas infecções. Este fato talvez tenha implicado em melhor cuidado e reduzido a mortalidade em 90 dias. A composição de desfechos é buscada frequentemente para demonstrar resultados estatisticamente significativos, mas foram antagônicos neste caso do estudo. Por isso, nem sempre se consegue tudo o que se quer, mas podemos ficar satisfeitos com o sucesso parcial do programa, principalmente porque o desfecho mais importante é obviamente a menor mortalidade.