Monitoramento do esforço respiratório do paciente crítico

Esforço inspiratório e drive respiratório são conceitos distintos, porém inter-relacionados: 

• Drive respiratório = comando neural originado nos centros respiratórios do tronco encefálico, influenciado por quimiorreceptores, mecanorreceptores e fatores voluntários. 

• Esforço inspiratório = contração muscular gerada em resposta a esse drive. 

Na UTI, o drive pode estar anormalmente alto ou baixo por causas como acidose metabólica, hipoxemia, sedação, colapso alveolar ou inflamação. 

O drive elevado pode causar sobredistensão alveolar (pressão transpulmonar excessiva), efeito pendelluft, edema pulmonar induzido por pressão negativa e P-SILI (Patient Self-Inflicted Lung Injury). 

Quando o paciente apresenta esforço insuficiente, pode ocorrer disfunção diafragmática e assincronia paciente-ventilador. Ambas as situações estão associadas a desfechos piores (incluindo maior mortalidade em 90 dias). 

Em condições normais, a relação entre drive e esforço é proporcional, o que leva ao acoplamento neuromuscular. 

Em pacientes críticos, esse acoplamento pode se romper (ex.: fraqueza diafragmática), gerando dispneia (drive alto + esforço baixo) ou hipoventilação (drive baixo + esforço insuficiente). Monitorar ambos separadamente ajuda a ajustar suporte ventilatório de forma personalizada. 

Principais métodos de monitoramento  

1. Pressão esofágica (Pes): 

• Balão esofágico mede variações de pressão pleural. 

• Gold standard para esforço inspiratório. 

• Limites típicos: 3–12 cmH₂O. 

• Permite calcular: 

• Pmus (pressão muscular) 

• PTP (Pressure-Time Product) 

• Trabalho respiratório (WOB) 

• Limitação: invasivo, pouco usado rotineiramente.

      2. Atividade elétrica do diafragma (EAdi): 

• Cateter esofágico com eletrodos → sinal EMG processado. 

• Parâmetro: EAdi_peak. 

• Relaciona-se com intensidade do drive. 

• Usado com modo NAVA. 

• Limitação: necessidade de ventilador específico. 

Ferramentas práticas à beira-leito 

1) Occlusion maneuvers 

• P0.1 (Airway Occlusion Pressure 100ms): 

– Queda de pressão nos 100 ms iniciais após oclusão. 

– Reflete drive central (componente automático). 

– Disponível na maioria dos ventiladores. 

– Valores: 

• < 1.0 cmH₂O → drive baixo 

•  3.0–4.0 cmH₂O → drive elevado 

– Vantagem: fácil, não invasivo. 

– Limitações: variação entre ventiladores; não mede esforço com precisão, mas o estima. 

• Pocc (Occlusion Pressure): 

– Esforço durante oclusão expiratória prolongada (2–3 s). 

– Correlaciona bem com Pes e Pmus (com fator de correção). 

– Mais sensível que P0.1 para detectar esforço excessivo. 

– Limitação: desconfortável para o paciente. 

• PMI (Pressure-Muscle Index): 

– Diferença entre pressão de platô e pico durante oclusão inspiratória. 

– PMI > 2–3 cmH₂O → esforço excessivo. 

– PMI ≤ 0 cmH₂O → esforço insuficiente. 

– Requer ventilador com oclusão inspiratória estável. 

2) Análise de curvas do ventilador: 

– ACV: concavidade → esforço aumentado. 

– PSV: forma da curva de fluxo → concavidade sugere sobreassistência; convexidade indica subassistência. 

– Detecção de assincronias (ex.: double triggering). 

3) Ultrassom diafragmático: 

– Fração de espessamento (TFdi): objetivo 15–35%. 

– Limitações: baixa reprodutibilidade, necessidade de treino, fraca correlação com Pmus em algumas situações. 

4) Variação de pressão venosa central (ΔCVP): 

– Correlaciona bem com a ΔPes quando nota-se oscilações marcadas da PVC com a respiração. 

– Simples se cateter já está inserido. 

 – Influenciado por complacência venosa, status volêmico. 

O monitoramento do esforço respiratório é especialmente indicado em quatro contextos clínicos na UTI: 

– Em pacientes com insuficiência respiratória aguda (IRA) em respiração espontânea e sem ventilação mecânica, o risco de lesão pulmonar autoinfligida (P-SILI) devido ao esforço descompensado é elevado. Nesses casos, parâmetros como P0.1, ΔPes ou ultrassonografia do diafragma podem ajudar a identificar a necessidade de iniciar ventilação ou intensificar a oxigenoterapia.  

– Em pacientes sob ventilação mecânica assistida, mesmo com níveis de suporte adequados, pode haver esforço inspiratório excessivo. O monitoramento permite ajustar a pressão de suporte, detectar precocemente assincronias ou fadiga muscular, além de orientar decisões sobre o uso de sedativos ou bloqueadores neuromusculares.  

– Durante o desmame ventilatório, o acompanhamento da evolução do esforço respiratório ajuda a identificar precocemente falência no processo de retirada da ventilação.  

– Já em casos de SDRA, o monitoramento é essencial para verificar se o paciente está rompendo a estratégia protetora com esforço elevado, o que pode demandar ajustes no nível de sedação ou indicar a necessidade de bloqueio neuromuscular. Em todos esses cenários, a monitorização contribui para individualizar a assistência ventilatória e prevenir complicações associadas ao esforço respiratório inadequado. 

Conclusão 

Reconhecer a importância de ajustar suporte ventilatório para evitar esforço excessivo ou insuficiente é função essencial do intensivista, usando a P0.1 rotineiramente como screening de drive e considerar Pocc e PMI para quantificar esforço, quando disponíveis. 

Sempre valorizar a análise das curvas do ventilador para detectar assincronias e, principalmente, individualizar a ventilação, prevenindo a P-SILI, evitando disfunção diafragmática para assim melhorar os desfechos.