Sepse fúngica em pacientes sem neutropenia - diretrizes para locais de menor renda

A sepse fúngica é uma condição ameaçadora da vida, na qual existe uma resposta inflamatória sistêmica e disfunção de órgãos, resultando de uma infecção fúngica. As infecções fúngicas invasivas são tradicionalmente encontradas nos pacientes com neoplasia hematológica e neutropenia e transplantados, mas pacientes não neutropênicos no CTI também têm um risco substancial de desenvolver esta síndrome. 

Como a maior parte das diretrizes deriva de países de alta renda, o Fungal Infection Study Forum, da Índia, publicou na Scientific Reports um consenso voltado à candidíase invasiva em UTIs com recursos limitados, cobrindo fatores de risco, diagnóstico, tratamento e Candida auris. 

A infecção fúngica (especialmente por Candida) representa uma causa significativa de morbidade e mortalidade em pacientes críticos não neutropênicos na UTI. A complexidade dos cuidados em UTI associada a intervenções invasivas, comorbidades mais complexas e terapias imunomodulatórias aumentam a vulnerabilidade desta população. O diagnóstico de infecção fúngicas é mais difícil que de infecções bacterianas, e ferramentas diagnósticas avançadas foram desenvolvidas nos últimos tempos. A terapêutica também conta com novos agentes antifúngicos como equinocandinas e novos azóis. Tanto testes diagnósticos quanto os novos antifúngicos têm um custo muito alto, principalmente para países em desenvolvimento.  

Outro aspecto importante é que a espécie Candida auris, que apresenta taxas e resistência aos antifúngicos maiores que os fungos tradicionais, é considerada uma ameaça emergente aos pacientes graves internados ao redor do mundo. 

O consenso foi realizado para propor diagnósticos e tratamentos, além de algumas medidas preventivas em pacientes com infecções fúngicas invasivas e que não tinham neutropenia caracterizando, principalmente pacientes graves na UTI. Esse consenso também é importante para adaptar recomendações que são típicas de países ricos para países em desenvolvimento e de menor renda per capita. 

Especialistas indianos aplicam método Delphi ao paciente crítico não neutropênico 

O Fungal Infection Study Fórum, da Índia, desenvolveu 15 recomendações baseadas no método Delphi para orientar o manejo clínico em cenários com limitações de recursos. Especialistas na área incluíram especialidades como Medicina Intensiva, Infectologia, Pneumologia, Micologistas e Radiologistas. O questionário foi desenvolvido com respostas com escala Likert e havia consenso quando 70% dos painelistas concordavam com afirmações positivas ou negativas. 

Quando suspeitar de sepse fúngica em pacientes sem neutropenia? 

Existem fatores clássicos para o risco de uma sepse fúngica, mas foram extraídos de estudos de população com malignidade hematológica ou transplantes de órgãos sólidos ou de medula óssea. Os autores do consenso procuraram pesquisar aqueles fatores mais relevantes para a população de pacientes críticos sem neutropenia. Eles destacaram que a suspeita clínica é muito importante, com uma alta taxa de consenso 95%, incluindo febre ou choque que não está respondendo a terapia antibacteriana, com a existência de fatores de risco. Alguns fatores de risco foram apontados como importantes na população não neutropênica, como pancreatite aguda, perfuração intestinal, pacientes com diálise e doença hepática. Mas alguns fatores de risco já previamente apontados na literatura não foram considerados relevantes, como o uso de ventilação mecânica ou a hospitalização nos últimos 30 dias. 

Suspeita clínica: Deve-se manter alta suspeita quando houver febre, choque ou falência orgânica que não respondem à antibioticoterapia adequada em pacientes com fatores de risco. 

Principais fatores de risco: 

• Pancreatite aguda;

• Perfuração intestinal;

• Cirurgias gastrointestinais com deiscência de anastomose;

• Terapia antibiótica prolongada (> 96 horas);

• Diálise (peritoneal ou hemodiálise);

• Doença hepática (escore MELD > 30);

• Tempo prolongado de internação na UTI;

• Presença de cateteres venosos e arteriais;

• Controle glicêmico inadequado;

• Uso prévio de imunossupressores/glicocorticóides.

Os painelistas foram unânimes em fechar um consenso negativo em relação ao uso de regras de posição (Candida score, Ostrosky-Zeichner, entre outros), mas a taxa de concordância gerou em torno de 60%. Ou seja, parece haver ainda uma dúvida sobre a utilidade destes escores de risco. O que parece certo é que o valor preditivo negativo, ou seja, na ausência de fatores de risco, você não precisa pesquisar a presença de infecção fúngica, porque eles apresentam um valor preditivo negativo alto em pacientes sem fatores de risco. Mas estes escores de predição costumam falhar nos na sua sensibilidade e valor preditivo positivo. 

Hemoculturas e identificação de Candida orientam o diagnóstico 

As hemoculturas são o padrão-ouro para o diagnóstico. Recomenda-se a coleta de pelo menos 10 mL de sangue por frasco (dois frascos por conjunto) de veias periféricas. O uso de cateteres invasivos (arteriais ou venosos profundos) para coleta deve ser evitado. Em relação ao processo diagnóstico é muito importante atentar para a quantidade de sangue coletada em hemoculturas (> 10 mL de sangue em cada frasco). O método MALDI-TOF tem sido cada vez mais usado para o isolamento rápido de Candida no sangue, principalmente nos frascos para crescimento de germes anaeróbios. A sensibilidade de hemoculturas para candidíase invasiva gira em torno de 20 a 70%. Por isso, o maior volume de sangue (< 10 mL) deve ser coletado em diferentes amostras de hemocultura para otimizar o seu diagnóstico. 

Na candidíase intra-abdominal, o ideal é priorizar amostras de material purulento/necrótico obtidas cirurgicamente ou por imagem. Culturas de dreno só devem ser coletadas de drenos com menos de 24 horas. O importante é não usar culturas de líquidos provenientes de drenos abdominais que estejam instalados a mais de 24 horas porque o resultado vai traduzir, provavelmente, contaminação.  

Métodos fenotípicos convencionais e comerciais para identificação de espécies são preferidos. A espectrometria de massa MALDI-TOF deve ser utilizada sempre que disponível para reduzir o tempo de resposta. 

Biomarcadores e testes de suscetibilidade auxiliam a decisão clínica 

Os biomarcadores têm participação heterogênea. A 1,3-beta-D-glucana (BDG) sérica é útil como teste complementar; devido ao seu alto valor preditivo negativo, é excelente para excluir infecção e orientar a descontinuação de terapias empíricas. Testes moleculares (como PCR ou T2-MR) têm aplicabilidade limitada devido ao custo e à cobertura restrita de espécies. A galactomanana pode ser usada em pacientes com suspeita de aspergilose. E o anticorpo anti-manan não tem boa acurácia nesta população. 

O teste de suscetibilidade a antifúngicos (“fungograma”) é recomendado rotineiramente se a resistência local exceder 10% ou em caso de falha terapêutica primária, utilizando microdiluição em caldo ou plataformas comerciais (por exemplo, VITEK 2). 

Como tratar a sepse fúngica em pacientes críticos? 

A profilaxia rotineira não é recomendada na UTI geral, exceto em subgrupos de alto risco (ex.: peritonite secundária ou terciária). Não há indicação para uso profilático de antifúngicos, com a única exceção dos casos de peritonite secundária ou terciária e esse aspecto diferiu um pouco dos consensos mais antigos (73% de consenso entre os painelistas). A terapia preemptiva também foi considerada em pacientes que tenham peritonite ou pancreatite com beta D-glucan positivo. A terapia empírica pode ser descontinuada se o marcador é negativo ou se descobre uma causa alternativa da infecção. O tratamento de escolha teve consenso quase total para uso de equinocandina. O Fluconazol aparece como segundo a escolha, principalmente quando como opção de descalonamento, uma vez que a espécie do fungo é isolada. Também se encorajou o descalonamento de antifúngicos, uma vez que a resposta clínica é favorável e se conseguiu o isolamento da espécie fúngica de Candida que é sensível. 

A duração da terapia deve ser de duas semanas após a última cultura negativa e dois terços dos painelistas não concordaram com uma duração fixa de terapia. Um aspecto importante do manejo é o exame de fundo de olho em todos os pacientes com hemocultura positiva para Candida. Entretanto, a necessidade de ecocardiograma não teve consenso com cerca de 50% dos painelistas se dividindo entre fazer ou não este exame. 

Candida auris exige atenção à resistência antifúngica e ao controle de infecção

C. auris destaca-se como agente frequente em UTIs indianas, apresentando altas taxas de resistência a múltiplos fármacos (especialmente ao Fluconazol e Anfotericina B).

As equinocandinas são a primeira escolha para infecções confirmadas por C. auris, com boa sensibilidade em torno de 90%, mas há o risco de maior resistência nos próximos anos. A equinocandina mais escolhida para o tratamento de Candida auris é Micafungina em associação com 5 fluocitosina. Pacientes com C. auris isolada na urina sem sintomas de infecção urinária não devem ser tratados com antifúngicos sistêmicos. 

Em relação ao controle de infecção, diante de um caso, deve-se implementar rigorosamente o isolamento do paciente, precauções de contato, higiene meticulosa das mãos e desinfecção ambiental com desinfetantes à base de ácido peracético. Não houve consenso para a triagem de rotina de C. auris em pacientes admitidos, principalmente transferidos de outros hospitais.