Sepse: entendendo o clearance de lactato

A sepse compreende um conjunto de disfunções orgânicas ameaçadoras à vida que decorrem, frente a uma infecção, da resposta inflamatória exacerbada do paciente. Dentre as principais disfunções orgânicas presentes na sepse, destacam-se as disfunções hepáticas, renais e hemodinâmicas, as quais contribuem para uma piora clínica global nesse paciente crítico.

Como forma de avaliar tais disfunções, utiliza-se a dosagem seriada de lactato na gasometria arterial. O lactato é utilizado como marcador tardio de má perfusão tecidual, sendo útil ao guiar as terapias de ressuscitação volêmica na sepse. As alterações desse marcador dependem da diminuição de seu clearance, ou seja, do desbalanço entre a sua produção e sua excreção (urina, suor) ou metabolização (gliconeogênese). Dada sua importância no manejo da sepse, adiante abordaremos os principais pontos acerca do clearance de lactato no corpo humano.

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Produção x Clearance de Lactato

Na prática clínica, alterações no lactato são, primariamente, associadas a disfunções em sua produção, sobretudo durante a hipotensão tecidual. É comum que pacientes mal perfundidos apresentem altos níveis de lactato, os quais costumam diminuir após as medidas de ressuscitação volêmica, inferindo-se uma diminuição na produção de ácido lático. Isso ocorre, na sepse, devido ao aumento da via glicolítica frente ao quadro inflamatório sistêmico, saturando a enzima responsável pela quebra do lactato e aumentando sua biodisponibilidade.

Contudo, o aumento da produção do lactato durante a hipoperfusão tecidual não é a única causa do aumento dessa substância durante a sepse. A redução do clearance de ácido lático em pacientes sépticos também é fator de destaque, sobretudo durante uma hipotensão grave que comprometa a função hepática e renal do indivíduo, uma vez que estes órgãos são os principais responsáveis pela metabolização e depuração do lactato.

Com isso, é possível que os aumentos de lactato durante a sepse atribuídos à hipotensão se confundam com a redução do clearance provocado pelas disfunções orgânicas da sepse. Tal conhecimento é de suma importância para que causas de não hipoperfusão sejam sempre descartadas frente ao aumento de lactato, evitando-se excessos na ressuscitação volêmica e consequente aumento na mortalidade desses pacientes.

Como forma de guiar e diminuir erros ao manejar pacientes com hiperlactatemia, uma boa análise clínica da perfusão periférica (tempo de enchimento capilar, temperatura da pele, livedo reticular…) pode ser complementada pela análise da saturação venosa central e do gradiente arteriovenoso de CO2, facilitando a diferenciação entre causas hipoperfusionais e não hipoperfusionais.

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Conclusão

A sepse é uma condição grave e de alta morbimortalidade, a qual relaciona-se com diversas disfunções orgânicas em decorrência da resposta inflamatória sistêmica. Dentre essas disfunções, a hipotensão e o choque constituem um componente importante da piora clínica do paciente séptico, tendo o lactato como marcador de hipoperfusão tecidual. Todavia, a análise dos níveis de ácido lático não deve ser feita isoladamente, uma vez que confundidores como a diminuição do clearance renal e hepático pode levar o médico menos experiente ao uso de ressuscitação volêmica em excesso.

Como forma de atenuar possíveis erros de conduta, a complementação da investigação deve ser feita, sempre que possível, com um exame físico minucioso e parâmetros de gasometria que tragam um desbalanço entre a oferta e o consumo de oxigênio.