ESC 2019: Diretriz de diagnóstico e manejo do tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo venoso (TEV), apresentando-se clinicamente como trombose venosa profunda ou embolia pulmonar, é a terceira síndrome cardiovascular aguda mais frequente, ficando atrás do infarto agudo do miocárdio e do acidente vascular cerebral. Tendo em vista a importância da temática, foi lançada no ESC 2019 uma nova diretriz de diagnóstico e manejo do TEV. Nesta publicação traremos os principais pontos e novidades.

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Diagnóstico de tromboembolismo

A suspeição no exame clínico é essencial para que não se atrase o diagnóstico da embolia pulmonar (EP). Na maioria dos casos, suspeita-se de EP em um paciente com dispneia, dor torácica, síncope ou pré-síncope ou hemoptise. O paciente também pode apresentar-se com instabilidade hemodinâmica, que é uma forma rara, mas importante, de apresentação clínica, pois indica embolia central ou extensa. A hipoxemia é frequente, mas há casos em que o paciente tem saturação arterial normal de oxigênio (SaO2). A hipocapnia também é frequentemente presente.

Outro ponto importante no diagnóstico de TEV é o conhecimento dos fatores predisponentes que aumentam a probabilidade clínica da doença proporcionalmente. Cabe ressaltar, no entanto, que em 40% dos pacientes com EP, nenhum fator predisponente é encontrado.

Sobre os exames mais básicos, temos a radiografia de tórax que é com frequência anormal e, pode ser útil para excluir outras causas de dispneia ou dor no peito. No eletrocardiograma, podemos esperar alterações eletrocardiográficas indicativas de sobrecarga do VD – como inversão de ondas T nas derivações V1- V4, um padrão QR em V1, o famoso padrão S1Q3T3 e bloqueio de ramo incompleto ou completo do ramo direito são geralmente encontrados em casos mais graves de EP. Em casos mais leves, a única anormalidade pode ser taquicardia sinusal, presente em 40% dos pacientes. Também podemos nos deparar com fibrilação atrial.

Probabilidade pré-teste: usando os escores

A combinação de sintomas e achados clínicos com a presença fatores predisponentes para TEV permite a classificação dos pacientes com suspeita de EP em categorias distintas de probabilidade clínica ou pré-teste.

Essa avaliação pré-teste pode ser feita implícita julgamento clínico (empírico) ou usando regras de previsão. O valor do julgamento clínico empírico foi confirmado em diversos estudos. No entanto, como o julgamento clínico carece de padronização. Por isso, várias regras explícitas de previsão clínica foram desenvolvidas, sendo os mais usados: escore de Genebra e o escore Wells.

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A diretriz recomenda dois fluxogramas diferentes para o diagnóstico, um para paciente com suspeita de TEP e estabilidade hemodinâmica (fluxo 1) e outro para pacientes em instabilidade hemodinâmica (fluxo 2).

*Observação: Não tratar se paciente com alto risco e angiotomografia sem sinais de embolia, caso necessário, deve-se prosseguir a investigação.

Quando pedir o D-dímero?

Peça o D dímero no plasma, preferencialmente com um teste altamente sensível, em pacientes ambulatoriais / de emergência com probabilidade clínica baixa ou intermediária ou com probabilidade improvável de EP. Lembrando que o valor preditivo positivo do D-dímero é baixo e não deve ser usado para confirmar diagnóstico. Por outro lado, um D-dímero negativo pode ser útil para ajudar a excluir o diagnóstico de EP.

Uma das novidades desta diretriz é que o teste do D dímero, utilizando um ponto de corte ajustado à idade ou adaptado à probabilidade clínica, deve ser considerado como alternativa ao nível de corte fixo.

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Considerações sobre os métodos de imagem

Angiotomografia pulmonar (CTPA):

•  Método de escolha na suspeita de EP;
• Exclua o diagnóstico de EP (sem teste adicional) se a angiotomografia pulmonar (CTPA) for normal em um paciente com probabilidade clínica baixa ou intermediária ou se é improvável que o paciente tenha EP;
• Aceite o diagnóstico de EP se a angiotomografia pulmonar mostrar uma falha de enchimento segmentar ou mais proximal em um paciente com quadro clínico de intermediária ou alta probabilidade.

Cintilografia pulmonar:

• A cintilografia de ventilação / perfusão (V / Q) é um teste de diagnóstico estabelecido para suspeita de PE;
• Recomenda-se excluir o diagnóstico de EP (sem teste adicional), se o exame pulmonar de perfusão for normal.

Ultrassonografia por compressão dos membros inferiores:

• Recomenda-se aceitar o diagnóstico de TEV (e EP) se uma USG mostrar TVP proximal em um paciente com suspeita clínica de PE;
• Se a USG mostrar apenas uma TVP distal, mais testes devem ser considerados para confirmar a PE

Ressonância magnética: Não é recomendada para excluir EP.

Angiografia pulmonar: Por várias décadas, a angiografia pulmonar foi o ‘padrão ouro’ para o diagnóstico ou exclusão de EP aguda, mas agora é raramente realizada, pois a angiotomografia pulmonar (menos invasiva) oferece precisão diagnóstica semelhante.

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Tratamento do tromboembolismo

Para avaliar a gravidade do caso, a diretriz valorizou critérios clínicos e de imagem, além do Score de PESI (acesse no Whitebook):

ALTO RISCO

Nos casos mais graves, ou seja, embolia pulmonar de alto risco (com instabilidade hemodinâmica): Internar em Unidade de Terapia Intensiva e administrar terapia trombolítica sistêmica. Considerar, se disponível, embolectomia pulmonar cirúrgica em pacientes com EP de alto risco, nos quais a trombólise está contra-indicada ou falhou.

RISCO INTERMEDIÁRIO

Para a maioria dos casos de EP aguda sem comprometimento hemodinâmico, anticoagulação parenteral ou oral (sem técnicas de reperfusão) é um tratamento adequado. Deve-se hospitalizar pacientes que se enquadrarem neste grupo.

Se a anticoagulação for iniciada parenteralmente em um paciente sem instabilidade hemodinâmica, prefira Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux ao invés de Heparina não fracionada.

Neste grupo, o paciente com sinais de disfunção do VD, acompanhado de um teste de troponina positivo, deve ser monitorado durante as primeiras horas ou dias devido ao risco de descompensação hemodinâmica precoce e alterações circulatórias.

O tratamento de rotina de reperfusão primária, com trombólise sistêmica, não é recomendado, pois o risco de possíveis complicações hemorrágicas parece muito alto para os benefícios esperados com este tratamento.

BAIXO RISCO

Neste grupo de pacientes, podemos pensar em uma alta precoce com tratamento oral. Para isto, precisamos atender a três critérios:

1. O risco de morte precoce relacionada à EP ou complicações graves é baixo.
2. Não há graves comorbidades ou condições agravantes que demandem hospitalização;
3. O atendimento ambulatorial adequado e tratamento anticoagulante podem ser fornecidos, considerando a adesão do paciente e as possibilidades oferecidas pelo sistema de saúde e infraestrutura social.

Quando a anticoagulação oral é iniciada em um paciente com EP elegível para tal, prefira um NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban ou rivaroxaban). Esta recomendação é uma das principais novidades no tratamento da fase aguda nesta diretriz. Neste contexto, a varfarina perde um pouco do protagonismo, porém continua sendo uma opção, como os casos em que os pacientes não podem pagar pelo NOAC.

Por quanto tempo anticoagular?

• Nos pacientes sem câncer que apresentam EP, a anticoagulação terapêutica por mais que 3 meses é recomendada. No caso de pacientes com primeiro episódio de EP / TEV secundário a um fator de risco transitório / reversível importante, pode-se descontinuar a terapêutica oral anticoagulação após os 3 meses.
• O tratamento anticoagulante oral de duração indeterminada é recomendado para pacientes que apresentem TEV recorrente (ou seja, com pelo menos um episódio anterior de EP ou TVP) não relacionado a um fator de risco transitório ou reversível maior. Também deve ser considerado para pacientes sem fator de risco identificável para EP.

Gravidez x TEP

Na gravidez, NOAC’s são contra-indicados. Caso a paciente apresente instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória ou coagulação intravascular inexplicados: considerar embolia amniótica.

Câncer x TEP

Edoxaban ou rivaroxaban devem ser considerados uma alternativa à enoxaparina, com cautela para pacientes com câncer gastrointestinal devido ao aumento do risco de sangramento com NOACs.

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