Protocolo VExUS: acurácia diagnóstica e prognóstico em pacientes graves

A avaliação da congestão venosa e da tolerância a fluidos representa um desafio no manejo de pacientes graves, especialmente diante dos riscos associados à administração excessiva de fluidos. 

Nesse contexto, uma revisão sistemática e meta-análise publicada em 2026 na Critical Care Medicine investigou a acurácia diagnóstica e o valor prognóstico do protocolo VExUS (Venous Excess Ultrasound Grading System). A análise reuniu evidências sobre sua capacidade de identificar congestão venosa e sua associação com insuficiência renal aguda e mortalidade em pacientes submetidos a cuidados agudos e críticos. 

Como o protocolo VExUS avalia a congestão venosa? 

A administração excessiva de fluidos pode ser prejudicial no paciente grave, levando a insuficiência renal aguda, prolongamento do tempo de ventilação mecânica e provavelmente mortalidade. Estes efeitos são marcantes no paciente cardiopata, mas também são relevantes nos doentes graves em geral, principalmente com choque séptico. A tendência atual é que se faça medidas de tolerância a fluidos antes de fazer reposição volêmica. As medidas de avaliação de congestão venosa podem ser interessantes como indicadores da habilidade de acomodar o retorno venoso. As medidas de congestão venosa tradicionais incluem pressão venosa central (PVC) e pressão de cavidades direitas do coração, esta última medida por cateter de Swan-Ganz. 

O uso do ultrassom à beira do leito facilitou alguns diagnósticos e complementa a avaliação do exame físico. Além da medida da veia cava inferior e superior, também pode avaliar a função cardíaca. O uso do doppler e de pulsatilidade também têm sido empregados na avaliação da congestão venosa em órgãos abdominais. Modernamente o escore VExUS tenta avaliar a fluido-tolerância nos pacientes graves que ainda apresentam instabilidade hemodinâmica. 

Classificação do VExUS identifica diferentes graus de congestão 

O protocolo VExUS combina a medição do diâmetro da veia cava inferior com avaliações de doppler de onda pulsada (PW) de três sistemas venosos. 

• Veia cava inferior (VCI) funciona como a triagem inicial. Se o diâmetro máximo da VCI for menor que 2 cm, a congestão venosa grave é praticamente descartada (Grau 0). Se for ≥ 2 cm, avança-se para a avaliação doppler das outras veias. 

• O doppler de veias hepáticas avalia como a pressão do átrio direito afeta o fluxo sanguíneo que retorna do fígado. Normalmente apresenta ondas sistólica (S) e diastólica (D) distintas (onde S é maior que D). Conforme a pressão aumenta, a onda S diminui, achata ou se inverte, indicando uma alteração grave. 

• O doppler da veia porta mede os padrões de fluxo na veia porta, que normalmente é contínuo e constante. Normalmente tem baixa pulsatilidade (< 30%). O aumento da congestão venosa causa uma pulsatilidade acentuada (30–50% para alteração leve/moderada, e > 50% ou inversão de fluxo para alteração grave). 

• E o doppler de veias intrarrenais avalia o fluxo sanguíneo dentro do parênquima renal para detectar congestão nos rins. O padrão de fluxo contínuo e monofásico abaixo da linha de base é normal; na congestão, o fluxo torna-se descontínuo, bifásico (pulsátil, com ondas S e D distintas) ou monofásico apenas na diástole (restando apenas a onda D). 

A escala de graduação VExUS é classificada de 0 a 3: 

• Grau 0: VCI < 2 cm (sem congestão venosa significativa). 

• Grau 1: VCI ≥ 2 cm com ondas normais ou levemente alteradas (congestão leve). 

• Grau 2: VCI ≥ 2 cm com apenas uma onda gravemente alterada (congestão moderada). 
• Grau 3: VCI ≥ 2 cm com duas ou mais ondas gravemente alteradas (congestão grave, com maior risco de disfunção orgânica, como lesão renal). 

Revisão sistemática analisa a acurácia diagnóstica do VExUS 

A pesquisa foi realizada em bases de dados (PubMed, Embase, Web of Science e Cochrane Library) até dezembro de 2025. Houve inclusão de 32 estudos, totalizando 3.142 pacientes (6 de diagnóstico, 22 prognósticos e 4 com ambos os desfechos). 

Inicialmente não foi possível realizar uma meta-análise diagnóstica devido à variação nos padrões de referência e ao número limitado de estudos por grupo. Os estudos apontaram acurácia moderada a boa para detectar pressões venosas centrais e atriais direitas aumentadas (sensibilidade de 78–95% e especificidade de 80–90%), dependendo se a referência usada foi PVC ou pressão atrial direita. 

VExUS associa-se ao risco de lesão renal e mortalidade 

O valor prognóstico em pacientes cardiopatas foi melhor. Um escore VExUS ≥ 2 se associou significativamente a insuficiência renal aguda (odds ratio – OR 4,44) e mortalidade (OR 3,17). A análise individual por paciente também demonstrou forte associação do escore VExUS 3 com insuficiência renal aguda e mortalidade.

Por outro lado, o valor prognóstico em pacientes críticos de UTI geral não teve o mesmo desempenho. Foram encontradas associações estatísticas significativas entre VExUS ≥ 2 e o risco de insuficiência renal aguda (OR 1,45) ou mortalidade (OR 1,25) na meta-análise. No entanto, a análise por paciente isolou que apenas uma associação entre o grau VExUS 3 e a mortalidade é possível.

Heterogeneidade dos estudos limita a interpretação do VExUS 

De modo geral, os artigos com menor risco de viés são aqueles na qual a população tem cardiopatia. Nos outros estudos de pacientes graves em geral existem vieses de seleção de medida do VExUS e de diagnósticos diversos dos pacientes. Em relação aos estudos diagnósticos, metade usa PVC como referência, mesmo sabendo das suas limitações como padrão ouro e outros três estudos usam a pressão de átrio direito. E os dois restantes usam outras medidas. Portanto, a comparação do escore VExUS com padrões de referência são muito heterogêneos e não permitiram uma variação diagnóstica conclusiva. 

Quando a PVC é usada a sensibilidade e a especificidade do VExUS só é melhor detectada com valores altos de PVC. A acurácia diagnóstica melhora quando se avalia a referência com pressão atrial direita. Portanto, não se conseguiu fazer uma meta-análise para diagnóstico nesta revisão.  

Em relação ao prognóstico, alguns estudos não conseguiram ser incluídos por risco de viés. Aparentemente, o risco de insuficiência renal aguda e mortalidade esteve associado ao grau dois ou três do VExUS em pacientes com cardiopatia. Esses mesmos valores não se associaram aos desfechos quando se analisa a população geral; existe uma fragilidade na análise de sensibilidade, na qual se retira um estudo de cada vez, e há muita influência de um estudo no qual o efeito do grau 3 de VExUS é menor do que os outros estudos. 30% dos estudos com doentes críticos de UTI geral não puderam ser aproveitados para análise prognóstica e isto também interferiu nos resultados. 

Como interpretar o protocolo VExUS na prática clínica? 

• O VExUS apresenta moderada acurácia para diagnosticar pressão venosa elevada.
• Graus 2 ou 3 possuem valor prognóstico para insuficiência renal aguda e mortalidade em populações cardíacas, mas a relação em pacientes críticos gerais permanece incerta.
• O sistema deve ser interpretado como um indicador de tolerância reduzida a fluidos e congestão ocasionada por disfunção cardíaca por ora.