Pneumomediastino e enfisema subcutâneo na Covid-19 têm sido comum nos seus pacientes?

A Covid-19, na sua forma mais grave, pode levar a quadros de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) de variados graus, demandando estratégia ventilatória protetora, recursos como posição prona, óxido nítrico e, em casos selecionados, ECMO. Eventualmente, nos deparamos com a presença de enfisema subcutâneo e pneumomediastino nos nossos pacientes em ventilação mecânica.

Algumas preocupações são que o caso esteja associado a um pneumotórax ou que os parâmetros protetores de ventilação mecânica não estejam sendo seguidos, por exemplo. No entanto, mesmo seguindo os parâmetros protetores, temos visto a ocorrência desses achados e, além disso, um aumento na sua incidência em relação ao momento prévio à pandemia. A pergunta é: qual a causa? Barotrauma ou fragilidade pulmonar pela infecção viral grave?

Pneumomediastino e Covid-19

O estudo Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema in COVID-19: barotaruma or lung frailty?, ajudou a responder a pergunta acima. Foi publicado no journal da European Respiratory Society, em setembro de 2020.

O estudo foi de natureza retrospectiva e objetivou comparar a incidência de pneumomediastino e enfisema subcutâneo em duas coortes populacionais (pacientes ventilados mecanicamente com SDRA por Covid-19 e pacientes com SDRA por outras causas). Além disso, o estudo também visou identificar possível associação para os achados, se barotrauma ou fragilidade pulmonar.

População:

• Pacientes maiores que 18 anos, diagnóstico de SDRA na admissão e em uso de ventilação mecânica invasiva;
• Duas coortes populacionais;
• Coorte SDRA Covid-19: pacientes com os critérios acima e RT-PCR positivo para SARS-CoV-2, no período de fevereiro a abril de 2020;
• Coorte SDRA não Covid: pacientes com SDRA em um período anterior à pandemia (janeiro de 2015 a dezembro de 2019);
• Coorte SDRA Covid-19: 169 pacientes. Pacientes mais jovens, mais frequentemente do sexo masculino, maior índice de massa corpóreo (IMC), com menor prevalência de DM2 e DPOC que a coorte SDRA não Covid;
• Coorte SDRA não Covid: 163 pacientes.

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Resultados

• Maior incidência de pneumomediastino e enfisema subcutâneo nos pacientes com SDRA por Covid-19: 23 pacientes de 169 (13,6%) na coorte SDRA Covid-19 e apenas 3 de 163 (1,9%) pacientes na coorte SDRA não Covid (p<0,001);
• Maior taxa de mortalidade nos pacientes com SDRA por Covid-19: 50,9% vs. 26,6% (p<0,001);
• Ventilação mecânica: não houve diferença nos valores de PEEP, pressão de platô, volume corrente por preso predito e complacência entre os grupos;
• Nos pacientes com SDRA por Covid-19 que desenvolveram enfisema e pneumomediastino: a PEEP e a pressão de platô estavam menores no dia que desenvolveram os achados que na admissão. Além disso, tais valores eram muito similares aos valores de admissão dos pacientes que não desenvolveram;
• Parâmetros protetores de ventilação mecânica foram respeitados na coorte dos pacientes com SDRA por Covid-19.

Conclusões

Pneumomediastino/enfisema subcutâneo são mais frequentes em pacientes com SDRA por Covid-19 a despeito do uso de estratégia ventilatória protetora. Fragilidade pulmonar, e não barotrauma, parece ser a principal causa para este achado.

Mensagens práticas

• O desenvolvimento de pneumomediastino e enfisema subcutâneo em pacientes com SDRA por Covid-19 não parece estar associado ao clássico mecanismo de barotrauma;
• Uma vez que se afaste a associação com barotrauma, a doença subjacente deve ser considerada como causa para tais achados, denotando maior fragilidade pulmonar;
• A incidência desses achados na pandemia por Covid-19 é alta (13%) e demanda avaliação cuidadosa;
• Devemos continuar a seguir a estratégia ventilatória protetora pulmonar, uma vez que está associada a melhores desfechos e menor risco de barotrauma.

Referência bibliográfica:

• Lemmers DHL, Abu Hilal M, Bnà C, et al. Pneumomediastinum and subcutaneous emphysema in COVID-19: barotrauma or lung frailty? ERJ Open Res 2020; 6: 00385- 2020 [https://doi.org/10.1183/23120541.00385-2020].