A utilização da ECMO na Covid-19: direto ao ponto

A ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), sigla para Oxigenação Extracorpórea por Membrana, constitui um dos recursos avançados no manejo de pacientes com hipoxemia grave e refratária. O dispositivo pode oferecer suporte circulatório e pulmonar. Dotado de uma membrana capaz de oxigenar o sangue, além de uma bomba de pulso contínuo, impulsiona o sangue através de cânulas venosas e/ou arteriais.

Modalidades da ECMO

As modalidades principais são a venovenosa (VV – “ECMO respiratória”) e a venoarterial (VA). A ECMO VV fornece suporte pulmonar. A ECMO VA fornece suporte pulmonar e circulatório. Em ambas, uma cânula de drenagem remove o sangue do corpo e o direciona através de uma bomba a uma membrana (utiliza o mesmo princípio da diálise — difusão) na qual será oxigenado. Enquanto isso, o CO2 (mais difusível que o O2) é removido da corrente sanguínea. O dispositivo então devolve o sangue oxigenado ao corpo através de uma cânula de devolução (se VV, a cânula é venosa; se VA, a cânula é arterial). A oxigenação é controlada por meio da frequência do fluxo, ou seja, para aumentar a SpO2 o fluxo será manipulado. A eliminação de CO2 é feita pelo fluxo de gás contracorrente da membrana (“sweep gas”), ou seja, se o objetivo é reduzir o nível de CO2, o fluxo de gás deverá ser aumentado.

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No entanto, vale ressaltar que a ECMO é uma terapia de suporte, visando estabelecer uma ponte, seja até melhora ou transplante, por exemplo. Além disso, diante da pandemia por Covid-19 e o alto número de casos graves com hipoxemia refratária, daremos um maior detalhe nesse texto à “ECMO respiratória”, a ECMO VV. Tal modalidade, ao substituir a função pulmonar de oxigenação e eliminação de CO2, permite o emprego de parâmetros ventilatórios protetores ou até mesmo ultraprotetores, reduzindo o risco de VILI (injúria pulmonar induzida pela ventilação mecânica) e conferindo maior proteção pulmonar.

Indicações e contraindicações

As indicações clássicas para o emprego da ECMO VV são:

• Doença pulmonar aguda/reversível;
• PaO2/FiO2 < 50 a 80 com FiO2 de 100%, refratária à outras estratégias;
• Escore de Murray > 3;
• pH < 7,2 por hipercapnia com pouca acidose metabólica;

São contraindicações relativas:

• Período prolongado de VM (> 7 dias);
• Idade acima de 65 anos;
• Coma pós-PCR;
• Neoplasia avançada;
• Sangramento incoercível;
• Hemorragia do sistema nervoso central.

Vários algoritmos de decisão clínica foram desenvolvidos. A Extracorporeal Life Support Organization (ELSO), no documento “Recomendações ELSO: ECMO para pacientes com Covid-19 com insuficiência cardíaca e/ou pulmonar grave”, sugere a utilização do algoritmo abaixo.

A pandemia impõe alto consumo de recursos hospitalares, levando à sobrecarga de sistemas de saúde. A ECMO demanda recursos avançados, tanto de equipe especializada quanto de materiais, não amplamente disponíveis em todos hospitais brasileiros. A Covid-19, em sua forma mais grave, pode levar a quadros de hipoxemia refratária, nos quais a ECMO tem papel importante. É necessário então que recomendações específicas sejam colocadas à discussão quando da indicação e utilização desse recurso no momento atual.

ECMO na Covid-19: o que diz a ELSO (Extracorporeal Life Support Organization)?

“A ECMO deve ser considerada para pacientes com COVID-19?

Essa decisão é de responsabilidade local (hospitalar e regional). É uma decisão caso a caso que deve ser reavaliada regularmente com base no número de pacientes, na equipe e em outras restrições de recursos, bem como nas políticas governamentais, regulamentares ou hospitalares locais. Se o hospital precisar comprometer todos os recursos com outros pacientes, a ECMO não deverá ser considerada até que os recursos estejam disponíveis. Se o hospital considerar que a ECMO pode ser realizada com segurança, ela deve ser oferecida a pacientes com um bom prognóstico com o uso da ECMO e, talvez, a outros pacientes que se qualificam para esse tipo de suporte (veja abaixo). O uso da ECMO em pacientes com uma combinação de idade avançada, múltiplas comorbidades ou falência de múltiplos órgãos deve ser exceção.”

O trecho acima foi retirado das “Recomendações ELSO: ECMO para pacientes com Covid-19 com insuficiência cardíaca e/ou pulmonar grave.”

Quais evidências atuais sobre a utilização de ECMO durante a pandemia?

Foi publicada em 02 de fevereiro de 2021, na Intensive Care Medicine, uma análise retrospectiva de 190 pacientes com hipoxemia refratária por Covid-19, tratados com ECMO. O estudo, intitulado “Extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe respiratory failure from COVID-19”, trouxe as características clínicas e desfechos desses pacientes. A análise dos desfechos contou com a metodologia do tipo target trial.

Visando estimar o benefício da ECMO sobre a mortalidade, foi emulado um estudo-alvo com dois grupos: pacientes que receberam ECMO contra o de pacientes que não receberam ECMO dentro de 7 dias da admissão na UTI entre pacientes ventilados mecanicamente com hipoxemia grave (PaO2/FiO2 < 100). Os pacientes foram acompanhados até a alta hospitalar, óbito ou um mínimo de 60 dias.

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Entre os 1.297 pacientes elegíveis para a emulação do estudo-alvo, 45 dos 130 (34,6%) que receberam ECMO morreram e 553 dos 1.167 (47,4%) que não receberam ECMO morreram. Os pacientes que receberam ECMO tiveram mortalidade mais baixa do que aqueles que não receberam (HR 0,55; IC 95% 0,41–0,74). O estudo conclui que, em um perfil de pacientes selecionados, a ECMO pode reduzir a mortalidade.

Mensagens Práticas

Nossas mensagens práticas levarão em conta editorial publicado na Critical Care por autores como Jean-Louis Vincent e Daniel Brodie (3) e recomendações da ELSO (1):

• Uma questão importante a ser levantada no cenário ECMO x Covid-19 é: como garantir uma terapia de elevado consumo de recursos avançados quando os sistemas estão sobrecarregados?
• A gravidade acentuada de alguns quadros de hipoxemia na Covid-19 antecipa a necessidade de ECMO para um grande número de pacientes. No entanto, circunstâncias que limitam a disponibilidade de recursos aumentam o limiar da indicação de terapias mais complexas;
• De acordo com a ELSO, com base nas evidências e resultados médicos atuais, não é apropriado afirmar que “a ECMO nunca deva ser considerada para pacientes com Covid-19”
• Em suma, a ECMO tem seu papel na Covid-19, com sugestão de benefício por evidências recentes. Devemos considerar, no contexto de pandemia, a utilização racional desse recurso em um cenário de sobrecarga.

Referências bibliográficas:

• Recomendações ELSO: ECMO para pacientes com COVID-19 com insuficiência cardíaca e/ou pulmonar grave. Disponível em: https://www.elso.org/Portals/0/Files/Guideline/ELSO_COVID-19%20Guidance%20Document.Portugeuse%20(1).pdf
• Shaefi S, Brenner SK, Gupta S, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in patients with severe respiratory failure from COVID-19. Intensive Care Med. 2021;47:208–221. doi: 10.1007/s00134-020-06331-9
• Abrams D, Lorusso R, Vincent JL. et al.ECMO during the COVID-19 pandemic: when is it unjustified?. Crit Care. 2020;24(507). doi: 10.1186/s13054-020-03230-9
• Vincent J-L, Creteur J. Ethical aspects of the COVID-19 crisis: How to deal with an overwhelming shortage of acute beds. European Heart Journal. Acute Cardiovascular Care. 2020;9(3):248-252. doi: 10.1177/2048872620922788