O PEEP impacta na duração da ventilação mecânica em pacientes sem SDRA?

Hoje, sabe-se que baixos volumes correntes estão ligados à ventilação mecânica (VM) protetora e associados a melhores desfechos nos pacientes com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). No entanto, ainda existe dúvida na literatura quanto ao valor da PEEP, principalmente nos pacientes sem SDRA. A evidência atual mostra que, com o passar do tempo, o valor da PEEP utilizada em pacientes sem SDRA na UTI sofreu aumento gradual (média de 5 cmH2O em 1998 para média de 7 cmH2O em 2016, conforme algumas casuísticas). Existem vantagens (PEEP alta reduz o risco de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica) e desvantagens (PEEP alta pode agravar a injúria pulmonar ou causar impacto hemodinâmico) documentadas para cada uma das estratégias.

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O estudo RELAx Trial

Dessa forma, foi publicado, em dezembro de 2020, o artigo Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS no JAMA. O ensaio clínico, randomizado e multicêntrico, ocorreu na Holanda, envolvendo 8 hospitais. O estudo, a partir de cálculo amostral específico, randomizou 980 pacientes para dois grandes grupos – PEEP baixa VS. PEEP alta. A principal pergunta a ser respondida foi: em pacientes internados na UTI, sem SDRA, que necessitaram de VM invasiva, uma estratégia com PEEP baixa foi não inferior a uma estratégia com PEEP alta, em relação ao número de dias livres de ventilação mecânica, no dia 28?

Grupos e Randomização

O trial incluiu pacientes que foram submetidos à VM invasiva, sem SDRA, logo antes ou após a admissão na UTI e que não se esperava que os mesmos fossem extubados dentro de 24 horas da randomização. Os pacientes eram randomizados, na proporção 1:1, uma hora após o início da VM na UTI, para um dos dois grupos: PEEP baixa ou PEEP alta.

Intervenções

O grupo PEEP baixa deveria iniciar a VM com PEEP de 5 cmH20 e com FiO2 entre 21% e 60%. A cada 15 minutos após início da VM, a PEEP era reduzida em 1 cmH20 até 0 cmH20, desde que a SpO2 se mantivesse acima de 92% e a PaO2 se mantivesse acima de 60 mmHg. Posteriormente, a VM continuava com a menor PEEP obtida. Permitia-se breves quedas na SpO2, sem intervenções, até 5 min. Se SpO2 continuasse caindo, FiO2 era aumentada até 60%, antes de aumentar a PEEP gradualmente em 1 cmH2O.

Já o grupo PEEP alta deveria iniciar a VM com PEEP de 8 cmH2O e FiO2 entre 21% e 60%. Em caso de dessaturação, a FiO2 deveria ser aumentada até 60% antes de aumentar a PEEP. A meta era manter a PEEP em 8 cmH2O, uma vez iniciada a VM desse grupo. Em ambos os grupos, o alvo de oxigenação foi SpO2 entre 92 e 96% e PaO2 entre 60 e 85 mmHg.

Desfechos e análise estatística

O número de dias livres da ventilação mecânica no dia 28 pós-randomização foi o desfecho primário do estudo. Pacientes que foram a óbito ou receberam VM por mais de 28 dias foram considerados como 0 dias livres de VM. Já os desfechos secundários incluíram: tempo de internação na UTI e no hospital, duração da VM entre os sobreviventes, complicações pulmonares como PAV, desenvolvimento de SDRA, atelectasias e pneumotórax.

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Do ponto de vista estatístico, o estudo adotou a estratégia comparativa de não inferioridade, com poder de 80%, com margem de inferioridade de 10%, representando 0,5 dias de ventilação ou 1,6 dias livres da VM. Esse design foi escolhido pelos autores por considerarem pragmático do ponto de vista clínico, uma vez que a prática habitual nas UTIs ao longo dos anos foi utilizar valores mais elevados de PEEP, apesar da falta de evidência.

Resultados

Durante o período do estudo, 2.869 pacientes foram avaliados, com uma amostra final de 980 pacientes sendo incluídos para randomização, após preencherem os critérios de inclusão. 484 pacientes foram randomizados para o grupo PEEP baixa e 496 para o grupo PEEP alta. Quanto às características da baseline, 79,4% dos pacientes foram admitidos por causas não cirúrgicas. A causa mais frequente para VM invasiva foi insuficiência respiratória (30,2%).

A mediana do tempo para o início da VM na UTI após randomização foi de 0,6 horas (IQR, 0,2-1,1 horas). Além disso, os valores médios da PEEP (no dia 5 pós-randomização) apresentaram-se significativamente mais baixos no grupo PEEP baixa em relação ao grupo PEEP alta, documentando que o protocolo do estudo quanto à PEEP apresentou adesão adequada e foi realizado na prática.

Quanto aos desfechos, pacientes do grupo PEEP baixa apresentaram uma mediana de tempo de 18 dias livres de VM (IQR, 0-27 dias). Já os pacientes do grupo PEEP alta apresentaram mediana de 17 dias livres de VM (IQR, 0 – 27 dias). A análise de não inferioridade mostrou-se significativa, com P de 0,007 e margem de inferioridade de -10%, conforme previsto pelo desenho estatístico do estudo. Foi realizada ainda análise de superioridade entre os dois grupos, porém sem diferença estatística significativa, com P = 0,22. A análise dos desfechos secundários, como tempo de internação, duração de VM e mortalidade (28 e 90 dias), também não mostrou diferença significativa.

Destaques dos autores e conclusão

No presente trial, em pacientes internados na UTI sem SDRA e submetidos à VM, uma estratégia utilizando PEEP baixa foi não inferior à utilização de uma estratégia com PEEP alta. Conforme registrado pelos autores, trata-se do maior trial publicado na literatura em relação ao assunto (PEEP alta x PEEP baixa em pacientes sem SDRA). Alguns pontos fortes como pouca perda de follow-up, rápida randomização dos pacientes (1h após início da VM na UTI) e inclusão de centros acadêmicos e não acadêmicos foram destacados. Nem todos pacientes foram randomizados em 1 hora, apesar da maioria ter sido. Além disso, a amostra incluiu um grupo heterogêneo de pacientes sem SDRA, no entanto, não foi possível observar nenhuma diferença entre os subgrupos.

Mensagens Práticas

O estudo teve design pragmático, com boa aplicabilidade clínica. Sendo assim, a cultura da PEEP mais alta em pacientes sem SDRA, talvez extrapolada das próprias evidências acumuladas da ventilação na SDRA, passa a ser questionável. O uso da PEEP baixa nesse perfil de pacientes tem agora a evidência produzida pelo RELAx trial para justificar sua aplicação na prática clínica.

Referências bibliográficas:

• Writing Committee and Steering Committee for the RELAx Collaborative Group. Effect of a Lower vs Higher Positive End-Expiratory Pressure Strategy on Ventilator-Free Days in ICU Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. 2020;324(24):2509–2520. doi:10.1001/jama.2020.23517