Paciente em choque cardiogênico: o papel do exame físico na avaliação

Choque circulatório pode ser definido como a condição na qual o débito cardíaco (DC) é insuficiente para suprir a demanda de oxigênio e glicose nos tecidos. Na terapia intensiva moderna crescem os métodos para avaliação direta ou indireta do DC, como o Swan-Ganz, o Vigileo e o PICCO. Contudo, o exame físico continua sendo a ferramenta mais simples, inócua e de baixo custo disponível para avaliação clínica.

Pela sua essência – é antigo e considerado “pedra fundamental” – há poucos estudos estimando a acurácia dos sintomas e sinais na previsão do DC. A melhor utilidade do exame físico não é na estimativa precisa do DC mas sim na avaliação da perfusão, global ou regional.

Os estudos disponíveis na literatura têm resultados controversos entre si e foram bem resumidos no excelente artigo de Hiemstra et al. Ao classificar o DC em três categoria: baixo, normal ou alto, os médicos acertam entre 42-62%, sendo o erro mais comum a superestimativa (31-33% vs 18-23%). Um aspecto curioso é que em cinco de seis estudos, a taxa de acerto no diagnóstico de choque circulatório foi o mesmo entre staffs e residentes!

A hipotensão refratária a volume é um dado fortemente indicativo de má perfusão tecidual. O problema maior está em identificar a má perfusão em pacientes com a PA ainda nos limites normais. Isso é mais comum quando há forte descarga adrenérgica e/ou é um paciente previamente hipertenso, no qual um valor 120/80 pode ser mais de 40 mmHg abaixo do seu usual. O quadro 1 mostra os principais sinais de má perfusão no exame físico em pacientes com PA normal.

Quadro 1. Sinais e sintomas de má perfusão em pacientes com PA na faixa normal.

Enchimento capilar lento	Hipotensão postural	Livedo
Pele fria	Redução pressão pulso	Oligúria
Pulso fino / filiforme	Taquicardia inapropriada	Lactato > 4 mmol/L*

*Apesar de ser um exame complementar, os intensivistas gostam de dizer que a gasometria com lactato é “o quinto sinal vital”, já que é de fácil acesso e baixo custo.

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Em um estudo prévio, a combinação de enchimento capilar lentificado (ECT ou, em inglês, CRT – capillary refill time, > 3,5 a 5 seg), pele fria e livedo (mottling) apresentou sensibilidade de 98% para o diagnóstico de choque, mas com apenas 12% de especificidade. O ECT/CRT apresentou, ainda, correlação com mortalidade. Não há um valor de consenso na literatura, sendo sugerido que 3,5 seg representa o percentil 95. O livedo (mottling) é mais nítido na região do joelho e nas pessoas de pele clara. Mesmo em pacientes com uso de vasoconstrictores, a presença de livedo está associada com maior risco de morte. Autores sugerem que a intensidade do livedo possa ser estimada quantitativamente, numa escala de 0 a 5:

0- sem livedo
1- tamanho moeda
2- chega borda superior joelho
3- metade da coxa
4-atinge região inguinal
5-vai além da região inguinal

O choque cardiogênico é o tipo de choque mais facilmente identificável pelo exame físico, pois frequentemente se apresenta com associação de sinais de má perfusão e congestão pulmonar. Estudos na literatura mostram que a taxa de acerto chega a 100% nestes pacientes! O quadro 2 resumo os principais sintomas e sinais de choque circulatório. Como vocês podem observar, a dica está na associação de má perfusão/baixo débito com congestão pulmonar.

Quadro 2. Sinais e sintomas de choque circulatório.

Enchimento capilar lento	Desconforto respiratório	Turgência jugular patológica
Pele fria	Estertores pulmonares	Confusão mental ou torpor
Pulso fino / filiforme (inclui pulso parvus et tardus na EA)	Ortopneia/DPN e hipoxemia em decúbito	Oligúria

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