Manejo do sangramento nos pacientes usuários de anticoagulantes orais

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A anticoagulação tem importante papel em vários tipos de doenças e condições clínicas, sendo um assunto de grande relevância para a prática médica. Estima-se que haja mais de 6 milhões pacientes utilizando anticoagulantes apenas nos Estados Unidos. Discutiremos a seguir, de forma breve e objetiva, alguns pontos sobre esse assunto.

Manejo do sangramento maior

Nesta situação, os anticoagulantes orais (ACO) e antiplaquetários devem ser descontinuados e a estabilidade circulatória e respiratória preservadas antes mesmo de buscar o agente reversor. Este deve ser administrado assim que for obtido, as correções hidroeletrolíticas e hemostáticas realizadas e o contato dos serviços especializados (gastroenterologia, cirurgia e radiologia intervencionista) garantido para melhor controle do sangramento de origem específica.

Em relação às hemotransfusões, é indicado transfusão de concentrado de hemácias (CH) para o alvo de hemoglobina > 7g/dL se síndrome anêmica ou sangramento ativo; >8g/dL se o paciente em questão for coronariopata. É indicado transfusão de concentrado de plaquetas para manutenção da contagem > 50.000mm³ e crioprecipitado para manter o fibrinogênio > 100mg/dL. Se houver necessidade de > 3 CH em 1 hora, considera-se como transfusão maciça e cuidados devem ser tomados, como a obtenção de tromboelastograma e correção dos distúrbios do cálcio através da dosagem do cálcio iônico.

Lembrar da importância do ácido tranexâmico até 3 horas da apresentação dos pacientes vítimas de trauma e o seu papel nas pacientes com hemorragia pós-parto.

Atenção especial deve ser dada aos pacientes renais crônicos, principalmente nos usuários de dabigatrana (excreção quase exclusivamente renal), pois o nível sérico e a meia-vida destas drogas estarão aumentadas. Estes pacientes podem se beneficiar de hemodiálise para evitar a uremia e garantir a eliminação da dabigatrana, além da administração de crioprecipitado.

Os pacientes com disfunção hepática, especialmente os usuários de inibidores do fator Xa, não devem ser conduzidos com base no coagulograma, mas com o tromboelastograma e a consideração de antifibrinolíticos deve ser feita.

Nos pacientes com uso associado de antiagregantes plaquetários, é indicado a correção das anormalidades hemostáticas, porém a transfusão plaquetas não mostrou benefício. A transfusão pode ser considerada se houver insucesso na reversão dos anticoagulantes orais.

Manejo do sangramento menor

Nesta situação, apenas a descontinuação dos ACO é indicada enquanto o controle do sangramento e a estabilização do paciente são realizadas. Desse modo, não há necessidade da terapia de reversão.

Se não houver necessidade de hospitalização, procedimento ou transfusão e com a hemostasia garantida, pode-se continuar a anticoagulação. Quando há a situação do uso associado de antiagregantes, apenas no caso do ticagrelor (meia vida de 7 – 9 horas) a descontinuação destas medicações faz sentido prático, pois entende-se que o sangramento deve ser resolvido em pouco tempo e a suspensão dos antiagregantes irreversíveis (ex. aspirina, clopidogrel e prasugrel) não terá grande impacto.

Hemorragia incontrolável ou ameaçadora à vida

Nestas situações a reversão é indicada.

Nos pacientes em uso de varfarina, a reversão se faz com Concentrado de Complexo Protrombínico 4 fatores (INR 2-4, 25 unidades/kg; INR 4-6, 35 unidades/kg; INR > 6, 50 unidades/kg). Se indisponível, Plasma Fresco Congelado 10-15ml/kg.

Usuários da dabigatrana, o reversor aprovado por estudos é o Idarucizumabe 5g endovenoso. Se indisponível, Concentrado de Complexo Protrombínico 50 unidades/kg. Se ingestão entre 2-4 horas, o uso de carvão ativado é uma opção.

Inibidores do Fator Xa são revertidos com Concentrado de Complexo Protrombínico 4 fatores 50 unidades/kg e na impossibilidade deste, Concentrado de Complexo Protrombínico 50 unidades/kg. Se ingestão entre 2-4 horas, o uso de carvão ativado é uma opção.

Retorno da anticoagulação

Quando o procedimento/cirurgia é realizado com adequada hemostasia e apresenta baixo risco de sangramento, pode-se retornar a anticoagulação em 24h. Caso contrário, quando o risco é maior, pode ser necessário aguardar por 48-72h para retorno.

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Referências:

• 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Bleeding in Patients on Oral Anticoagulants. Writing Committee, Gordon F. Tomaselli, Kenneth W. Mahaffey, Adam Cuker, Paul P. Dobesh, John U. Doherty, John W. Eikelboom, Roberta Florido, William Hucker, Roxana Mehran, Steven R. Messé, Charles V. Pollack, Fatima Rodriguez, Ravindra Sarode, Deborah Siegal, Barbara S. Wiggins. Journal of the American College of Cardiology Dec 2017, 24302; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.09.1085