Guideline: Monitorização neurológica em pacientes sob ECMO 

O papel da Oxigenação por Membrana Extracorpórea (ECMO) tem se consolidado no manejo de pacientes críticos com falência respiratória ou cardíaca grave e refratária às medidas convencionais. As diretrizes de 2024 da Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) focaram principalmente na minimização das complicações neurológicas, vasculares e hemorrágicas durante o uso dessa ferramenta. A adoção dessas recomendações é fundamental para aumentar a segurança da terapia e potencializar os desfechos clínicos.  

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Monitoramento Neurológico 

Os pacientes sob ECMO têm risco aumentado de complicações neurológicas, incluindo hemorragia intracraniana, isquemia cerebral e convulsões. As estratégias multimodais para a prevenção e detecção precoce dessas complicações são recomendadas, entre as quais:  

• Eletroencefalograma contínuo: recomendado nas alterações neurológicas, incluindo o estado comatoso, é crucial para a detecção de status epilepticus não convulsivo, além de fornecer dados sobre a função cerebral global. 
• Ultrassonografia transcraniana: trata-se de método não invasivo que permite a avaliação, em tempo real, do fluxo sanguíneo cerebral, sendo especialmente útil para a detecção de vasoespasmo ou oclusão arterial em pacientes sob ECMO, ambos eventos predisponentes à isquemia cerebral. 
• Neuroimagem: exames de tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) de encéfalo são essenciais para identificar lesões cerebrais estruturais, como hemorragia intracraniana ou infarto cerebral, sendo indicadas diante de qualquer deterioração neurológica aguda, desde que assegurada a segurança do transporte. 
• Ajustes da anticoagulação: O uso de anticoagulantes é essencial para prevenir a formação de coágulos nas cânulas de ECMO. No entanto, o uso inadequado aumenta o risco de hemorragias intracranianas. Portanto, o monitoramento rigoroso do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) é recomendado.  

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Complicações Neurológicas em Pacientes com ECMO 

As complicações neurológicas estão entre os eventos mais catastróficos associados ao uso de ECMO, com uma incidência entre 20 e 30%. As principais complicações incluem: 

• Hemorragia Intracraniana: uma das complicações mais temidas, tem incidência entre 5-15%, sendo a sua detecção precoce crítica para a tomada de condutas salvadoras em tempo hábil. 
• Isquemia Cerebral: a ECMO, especialmente na modalidade venoarterial, gera alteração do fluxo sanguíneo cerebral, predispondo à isquemia. A monitoração contínua e a intervenção precoce são cruciais para prevenção de danos permanentes. 
• Convulsões e encefalopatia: a hipoxemia prolongada e as complicações multiorgânicas são gatilhos para o desenvolvimento da encefalopatia, caracterizada por deterioração global da função cerebral.  

Manejo das Complicações Vasculares 

A anticoagulação é recomendada para a profilaxia do tromboembolismo venoso, incluindo a trombose venosa profunda, o tromboembolismo pulmonar e os eventos adversos relacionados às cânulas da ECMO.  

• TVP: A formação de coágulos ao redor das cânulas de ECMO pode levar à obstrução venosa, e exigem o uso contínuo de anticoagulação. A ultrassonografia vascular é recomendada para monitorar a presença de coágulos. 
• Embolia Pulmonar: a presença de coágulos nos membros inferiores ou ao redor das cânulas aumenta o risco de embolia pulmonar, uma complicação potencialmente fatal.
• Complicações Relacionadas às Cânulas: A inserção de cânulas pode causar lesões vasculares, levando a hematomas, sangramentos e isquemia. O monitoramento regular do local de inserção das cânulas, juntamente com o uso de imagem para avaliar complicações vasculares, é recomendado. 

Abordagem ao Sangramento 

O desafio hemostático na vigência de ECMO é extremo, com a necessidade de equilíbrio entre anticoagulação adequada e o risco de sangramento. As complicações hemorrágicas tornam-se ainda mais comuns com o uso prolongado de ECMO. As principais abordagens incluem: 

• Monitoramento da Anticoagulação: O ajuste contínuo dos anticoagulantes, preferencialmente com a utilização daqueles de ação curta, pautando-se no TTPa seriado, é essencial para minimizar o risco de sangramento.  
• Detecção e Tratamento de Hemorragias: deve-se manter atenção para as hemorragias internas, especialmente no trato gastrointestinal, retroperitoneais ou em sítios de inserção de cânulas. A monitorização rigorosa e o uso de exames de imagem podem ajudar a identificar sangramentos precocemente. Quando detectados, pode ser necessário interromper temporariamente a anticoagulação ou utilizar agentes repositores de volume.
• Complicações Hemorrágicas Cerebrais: Hemorragias intracranianas representam um desafio significativo e requerem atenção imediata. A reversão da anticoagulação e a intervenção neurocirúrgica podem ser necessárias em casos graves. 

Resultados e Desfechos Clínicos 

Os desfechos clínicos de pacientes tratados com ECMO variam amplamente, dependendo da condição subjacente, do tempo de suporte crítico e das complicações desenvolvidas. Aproximadamente 62% dos pacientes submetidos à ECMO sobrevivem ao tratamento, embora cerca de um quarto desenvolva complicações neurológicas graves. 

Dessa forma, é frequente a necessidade de reabilitação prolongada dos sobreviventes para lidar com déficits neurológicos ou físicos subsequentes.  

As complicações vasculares, como trombose e isquemia, ocorrem entre 10% e 15% dos pacientes; enquanto os eventos hemorrágicos têm frequência de 30%. 

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Mensagens para levar para casa 

• A ECMO é uma medida suportiva vital na presença de falência respiratória ou cardíaca refratária às medidas convencionais. Contudo, associa-se a elevado risco de complicações neurológicas, vasculares e hemorrágicas. 
• O monitoramento neurológico contínuo, especialmente com emprego de EEG, ultrassonografia transcraniana e neuroimagem, é crucial para a detecção precoce de complicações neurológicas e vasculares, aumentando a probabilidade de que intervenções para a contenção de danos sejam tomadas em tempo hábil. 
• O manejo de anticoagulação é um dos desafios mais críticos nesses pacientes, exigindo ajustes contínuos para minimizar o risco de hemorragia, sem comprometer a eficácia do tratamento suportivo.