Etomidato: Ainda uma opção segura para IOT em pacientes críticos? 

A intubação orotraqueal (IOT) em pacientes criticamente enfermos, em comparação aquela realizada eletivamente por anestesiologistas no centro cirúrgico, é considerada um procedimento de alto risco, particularmente devido à instabilidade clínica pré-existente, somada aos efeitos deletérios cardiovasculares esperados dos fármacos empregados na sequência rápida de IOT (SR-IOT) e do impacto negativo da ventilação com pressão positiva sobre o retorno venoso sistêmico e, por conseguinte, da pré-carga miocardíaca.  

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A escolha apropriada do agente indutor, portanto, é um passo crucial para atenuar as complicações associadas a esse importante procedimento. O etomidato e a cetamina, em virtude do seu perfil hemodinâmico mais favorável em comparação a outras drogas, como o propofol, fentanil e midazolam, frequentemente têm sido recomendados na SR-IOT, especialmente entre os indivíduos mais vulneráveis ao colapso cardiovascular. 

No entanto, o etomidato tem sido alvo de preocupações devido à potencial supressão adrenal, sobretudo em pacientes sépticos, com amparo fisiopatológico na inibição da enzima 11-β-hidroxilase, responsável pela conversão final de deoxicortisol a cortisol.  

Em abril de 2023, Kotani e colaboradores publicaram uma meta-análise de 11 ensaios clínicos randomizados (RCT), totalizando 2.704 pacientes, em que foi demonstrando um aumento de mortalidade precoce, em até 7 dias, com o uso de etomidato na SR-IOT em pacientes críticos, comparando-o com outros agentes indutores. Porém, uma importante limitação foi a grande heterogeneidade da população estudada, bem como dos agentes de indução e pontos de avaliação de mortalidade empregados. Além disso, a associação negativa com a mortalidade não se sustentou para além de 28 dias.  

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Estudos anteriores sobre o tema mostraram resultados conflituosos quanto à mortalidade. Em 2015, uma revisão sistemática, com meta-análise de 6 RCTs (N = 772), não encontrou evidências de aumento da mortalidade, tempo de permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) ou em ventilação mecânica. Contudo, houve aumento, não significativo, das disfunções orgânicas, avaliadas pelo escore SOFA. 

Conclusão: 

• O etomidato, em dose única, destinado à sequência rápida de intubação orotraqueal (SR-IOT), é considerado uma opção segura em pacientes criticamente enfermos, com base no perfil hemodinâmico favorável. 
• O risco de indução de insuficiência adrenal, com agravamento de disfunções orgânicas concomitantes, tem respaldo fisiopatológico, mas os dados da literatura atual são conflituosos, muitos dos quais provenientes de estudos dotados de grande heterogeneidade e expostos a risco elevado de vieses.  
• A mensagem final é a de que é preciso, mais do que considerar alternativas com melhor perfil de segurança no contexto da sepse, como a cetamina, dedicar atenção especial ao manejo hemodinâmico durante a SR-IOT, a exemplo do emprego judicioso de fluidos e terapia vasopressora durante o procedimento.