Dispositivo de controle glicêmico contínuo usado em pacientes frágeis na UTI 

O continuous glucose monitoring (CGM), traduzindo para monitoramento contínuo da glicose, é usado em pacientes diabéticos ambulatoriais, principalmente naqueles usuários de insulina e/ou com indicação de controle mais estrito (pacientes em uso de 3 ou mais medicamentos e hemoglobina glicada fora do alvo, por exemplo). Mesmo naqueles pacientes com melhor controle, o CGM pode ser usado para ajustar a terapêutica e confirmar o sucesso no tratamento. A vantagem é de aplicação mantida na pele no braço e leitura da glicemia pelo tecido cutâneo, com resultado instantâneo através de sensor ou aplicativo em celulares. O custo mais elevado ainda é a grande barreira para o uso disseminado do controle glicêmico contínuo. 

No ambiente hospitalar, o CGM tem sido estudado como possibilidade de ser menos invasivo e mais confortável para os pacientes, evitando a tradicional “espetada” da lanceta para coleta de gota de sangue para medir glicemia na fita. Mas esta conduta ainda não foi devidamente comprovada como opção ao manejo padrão do controle glicêmico com glicosímetro tradicional. 

Os autores deste estudo foram criativos no sentido de aproveitar o período de pandemia da covid-19, que teve muitos pacientes graves, idosos e com glicemias alteradas pelo uso de corticoide para tratamento da pneumonia viral. Foi frequente usar insulinoterapia para ajustar a hiperglicemia associada a doença grave e também a descompensação glicêmica de pacientes diabéticos. Portanto, o racional era usar o CGM e poupar desconforto e lesões em extremidades de pacientes frágeis em UTI, com indicação de controle glicêmico, durante o tratamento para Covid-19. 

Objetivos e Metodologia 

Foi um estudo randomizado e controlado, em uma UTI, de Shangai, na China. A intervenção foi colocar o dispositivo de CGM ou manter medida tradicional de glicemia capilar. Foram incluídos pacientes acima de 65 anos de idade, com covid-19, críticos (com pneumonia e uso de oxigenoterapia). Excluiu-se pacientes com déficit cognitivo, que não pudessem consentir participação no estudo. Cada sensor de glicemia (CGM) tinha duração de 14 dias. O desfecho principal foi mortalidade em 28 dias; secundariamente tempo de permanência, eventos de hipoglicemia, glicemia média e variância da glicemia. 

O estudo não teve cegamento (o que propicia algum viés de observação) e o tamanho amostral se baseou em estudo caso-controle realizado anteriormente na mesma UTI que mostrou 20% a menos de mortalidade em pacientes com CGM (provavelmente uma estimativa superestimada) — prospectando 50 pacientes em cada braço. 

Resultados: 

Foram 124 pacientes, divididos igualmente entre grupo “standard” e CGM, com idade média de 78 anos e glicemia inicial de 144 mg/dL e hemoglobina glicada (A1c) de 7,2%. Cerca de um terço dos pacientes já era portador de diabetes mellitus. 

Os 2 grupos conseguiram redução da hiperglicemia a partir do basal, mas o grupo CGM foi melhor: glicemia média de 109, enquanto o grupo controle teve 140. A glicemia média diária no grupo CGM foi 124, enquanto foi 152 no grupo “standard”. A variância da glicemia também foi bem menor com CGM: 25% versus 34%. 

Hipoglicemia (< 70 mg/dL) foi mais frequente no cuidado padrão, com glicemia capilar tradicional: 164 episódios versus 43 com CGM. Hipoglicemia grave (menor que 50) também ocorreu menos no grupo CGM (16 episódios versus 65 no controle). 

Quinze pacientes faleceram durante o período de 28 dias: 2 no grupo CGM e 13 no grupo controle, correspondendo ao hazard ratio de 0,18 (efeito superestimado, principalmente em uma amostra pequena de um único centro). Mas este fato é relevante para suscitar estudos maiores e em outros centros também. 

O fato que chama a atenção é que os pacientes mais frágeis podem se beneficiar desta tecnologia mais custosa a princípio; mas a menor taxa de hipoglicemia e o tempo maior em faixa terapêutica pode ter tido resultado positivo nesta população. E é inerente pensar que geralmente aplicamos tecnologias novas em pacientes mais robustos, com maior chance de sobrevida, mas talvez os mais frágeis tenham maior benefício.

Saiba mais: Como realizar o controle glicêmico em pacientes críticos?

Mensagens para o dia a dia 

• O monitoramento contínuo da glicose (CGM) é superior à medida tradicional da glicemia capilar em pacientes frágeis e graves em UTI; 
• Embora o estudo tenha se limitado ao período da pandemia de covid-19, a população que tem maior incidência de descontrole glicêmico pode apresentar desfechos melhores com esta nova tecnologia raramente usada no ambiente hospitalar, principalmente na UTI.