D-dímero: o que você precisa saber para sua prática clínica

O D-dímero, frequentemente utilizado na prática clínica, constitui marcador biológico indicativo de anormalidades hemostáticas e trombose intravascular. É produzido a partir da degradação de trombos intravasculares, sendo então produto final da degradação da fibrina (FDPs). Esse processo ocorre mediante mecanismo de fibrinólise. Seu nível pode ser aferido através de análise da sua concentração sérica sanguínea. Portanto, é um marcador valioso para indicar ativação da cascata de coagulação e fibrinólise, em uma série de cenários clínicos.

Saiba mais: Na exacerbação do DPOC, devemos pesquisar ativamente embolia pulmonar?

Como interpretar?

Um D-dímero normal é considerado menor que 500 ng/mL. Consideramos o valor positivo quando ≥ 500 ng/mL. 

Cuidado com os falso negativos! Utilize o D-dímero apenas em cenários de baixa suspeita clínica para tromboembolismo pulmonar (TEP) ou trombose venosa profunda (TVP). O D-dímero também tem papel na avaliação de quadros de coagulação intravascular disseminada (CIVD).

Fatores de confusão

Alguns fatores podem elevar falsamente o D-dímero na ausência de TEP, TVP ou CIVD. Veja abaixo os principais:

• Gestação;
• Neoplasia;
• Tabagismo;
• Trauma;
• Infecção;
• Sepse;
• Imobilismo prolongado (pacientes acamados terão maiores níveis de D-dímero);
• Pacientes idosos (alguns estudos já sugerem ajuste do valor de corte do D-dímero conforme idade)
• Cirurgia recente, entre outros…
• Aplicando em cenários clínicos

D-dímero e TEP

Em quadros de tromboembolismo pulmonar (TEP), um trombo localizado na vasculatura pulmonar dificulta o fluxo sanguíneo, gerando uma gama de sintomas respiratórios e hemodinâmicos, com presença e intensidade variável a depender da localização e do tamanho do trombo. 

Em pacientes com apresentação clínica de dispnéia, dor torácica e hipóxia, o D-dímero pode ajudar no diagnóstico diferencial de TEP. No entanto, para que seu uso seja feito de forma racional, é importante avaliar previamente um escore de probabilidade pré-clínica para TEP. Vamos conhecer um dos mais utilizados, o escore de Wells. 

Escore de Wells

Baseado nesse escore, o paciente pode ser classificado em baixo, moderado ou alto risco para TEP. Incluem os seguintes fatores, conforme ilustrado abaixo:

Escore de Wells para Tromboembolismo Pulmonar	Pontos
TEP ou TVP prévios	+ 1,5
Frequência Cardíaca > 100 bpm	+ 1,5
Cirurgia Recente ou Imobilização	+ 1,5
Sinais Clínicos de TVP	+ 3
Diagnóstico Alternativo menos provável que TEP	+ 3
Hemoptise	+ 1
Câncer	+ 1
Baixo Risco	0 – 1
Moderado Risco	2 – 6
Alto Risco	> 7

Em resumo, o D-dímero deve ser solicitado apenas em pacientes de baixo risco. Um D-dímero negativo pode excluir TEP em pacientes de baixo risco. 

Em pacientes de alto risco para TEP (forte suspeita clínica ou escore elevado), exame de imagem diagnóstico deve ser solicitado (ex: angiotomografia de tórax, padrão-ouro). 

Em pacientes de moderado risco para TEP, o D-dímero pode ser solicitado (se vier negativo, pode excluir TEP) ou realizar diretamente exame de imagem (ainda mais se a suspeita clínica for alta). 

Nos pacientes com baixo risco para TEP…

Ainda podemos aplicar os critérios PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out). Se o paciente não apresentar nenhuma das características ou sinais presentes nos critérios PERC (veja abaixo), não há necessidade de solicitar o D-dímero para exclusão de TEP.

Escore PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out)

Idade ≥ 50 anos?

Hemoptise?

História de cirurgia ou trauma recentes necessitando de intubação nas últimas 4 semanas?

TVP ou TEP prévios?

Uso de estrógeno?

Pulso ≥ 100 bpm

Oximetria de pulso < 95% em ar ambiente?

Edema unilateral de perna?

Ao eliminarmos a necessidade de solicitação do D-dímero, reduzimos as chances de falso-positivos e, consequentemente, a exposição à radiação de exames de imagem utilizados para descartar TEP.

Em resumo…

Escore de Wells x D-dímero
Escore Wells	Solicitar D-dímero?	Se D-dímero negativo…	Solicitar imagem?
Risco Baixo	Sim/Não *	Exclui TEP	Se D-dímero positivo
Risco Moderado	Sim	Exclui TEP	Se D-dímero positivo
Risco Alto	Não	Não exclui TEP	Sim
*Use o julgamento clínico (ou escore PERC) para determinar a necessidade de solicitação do D-dímero

D-dímero e TVP

A TVP acontece quando um trombo localiza-se no sistema venoso profundo dos membros inferiores ou superiores. Mais comumente localizam-se nos membros inferiores. Os sintomas podem incluir: eritema, dor, edema no membro afetado. 

Da mesma forma como raciocinamos para o TEP, conforme a probabilidade pré-clínica estabelecida, o D-dímero pode ser solicitado ou não. Existem, inclusive, critérios de Wells para TVP. Em pacientes com baixo risco, um D-dímero negativo exclui a doença. Enquanto em pacientes com risco moderado a elevado, um D-dímero positivo demanda avaliação por imagem (ultrassom) para confirmar TVP. Em pacientes de alto risco, o ultrassom pode ser solicitado diretamente, sem necessidade de dosagem do D-dímero.

Escore de Wells para Trombose Venosa Profunda (TVP)	Pontos
Neoplasia Ativa	1
Paresia ou Imobilização de extremidades	1
Restrito ao leito por mais de 3 dias ou grande cirurgia há menos de 4 semanas	1
Hipersensibilidade em trajeto venoso	1
Edema assimétrico de todo o membro inferior	1
Diâmetro da região das panturrilhas 3 cm maior em um membro comparado ao outro	1
Edema depressível confinado ao membro sintomático	1
Veias superficiais colaterais (não varicosas)	1
Diagnóstico alternativo mais provável	-2
0 ponto: baixa probabilidade; 1 – 2 pontos: probabilidade intermediária; 3 ou mais pontos: alta probabilidade.

D-dímero e CIVD

A Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), a partir de distúrbios na cascata de coagulação, pode levar tanto à formação excessiva de trombos (quando a instalação do processo é lenta) quanto a sangramentos (se o início for agudo). Carrega consigo alta mortalidade. Nessa condição, os valores do D-dímero estarão significativamente elevados. 

Vários estudos apontam que o D-dímero pode ser solicitado como um dos componentes do diagnóstico da CIVD, que também pode apresentar alterações no valores do fibrinogênio (diminuído ou normal), plaquetas (diminuídas), INR (normal ou prolongado) e Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA – normal ou elevado). Todos esses dados laboratoriais podem ser utilizados para monitorização da resposta ao tratamento da CIVD, com a tendência de normalização dos níveis com a melhora da condição.

E na Covid-19? O que fazer com o valor do D-dímero?

Veja agora no texto publicado aqui no Portal PEBMED!

Mensagens práticas

• D-dímero tem alta sensibilidade e baixa especificidade para detecção de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda em populações de baixo risco;
• Ou seja, nas populações de baixo risco para TEP ou TVP, um D-dímero negativo exclui tais condições! 
• Caso você esteja diante de um paciente com uma série de fatores de confusão para elevação do D-dímero, como neoplasia, gestação e imobilismo…evite solicitar o D-dímero. Ele virá elevado e você terá nas mãos um exame indicando necessidade de investigação adicional com imagem. Esse valor pode representar apenas um falso positivo e o paciente será exposto à radiação de forma desnecessária;
• Hoje em dia, o D-dímero tem grande utilização em departamento de emergência para excluir TEP nos pacientes de baixo risco clínico; 
• No cenário da terapia intensiva, devemos considerar que nossos pacientes podem estar em pós-operatório, sépticos, em situação de imobilismo, portadores de neoplasias…esses fatores sabidamente elevam o D-dímero. Portanto, cautela na solicitação e interpretação do exame nessa população.

Referências bibliográficas:

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