Comportamento clínico de pacientes críticos com Covid-19

Como já vimos em outro artigo, a SARS-CoV-2 é o novo coronavírus detectado pela primeira vez em Whuhan, China, que causa a doença coronavírus 2019 (Covid-19).

Desde a sua detecção mais de 826.000 pessoas foram contaminadas e 40.000 já morreram por essa nova doença, no Brasil mais de 4000 pessoas foram infectadas, e pouco mais de 160 pessoas morreram. (Dados obtidos no dia 31/03/2020).

Um artigo recente publicado no New England Journal of Medicine elaborou um estudo multicêntrico com as características demográficas, condições preexistentes, achados de imagem e resultados de pacientes criticamente doentes com Covid-19 na área metropolitana de Seattle (EUA).

Coronavírus em pacientes críticos

Neste estudo foram incluídos pacientes com confirmação laboratorial (PCR) admitidos em UTI com síndrome da doença respiratória aguda (SDRA) em nove hospitais diferentes de Seattle entre 24 de fevereiro até 9 de março de 2020. Foi considerado SDRA pacientes com hipoxemia aguda de início recente (razão PaO2/FiO2 <300) com doença pulmonar bilateral em imagem do tórax que não são explicadas por insuficiência cardíaca congestiva ou outras formas de sobrecarga de volume.

Foram identificados 24 pacientes com idade média de 64 + 18 anos, sendo 63% homens. A duração média dos sintomas antes do internamento foi de 7 + 4 dias. OS sintomas mais comuns na admissão hospitalar foram falta de ar e tosse. Nenhum destes pacientes tinha viagem recente à China, Coreia do Sul, Irã, ou Itália.

Nos exames laboratoriais desses pacientes a linfocitopenia era o mais comum (75% deles), com uma contagem média de leucócitos de 720/mm³; lactato arterial ≥1,5 mg/dL; apenas em 2 pacientes foram encontrados troponina elevada (≥0,80 ng/dL) em seu curso em UTI.

No exame de imagem de admissão a maioria quase absoluta (23 pacientes) realizou radiografia simples de tórax que mostravam opacidades pulmonares bilaterais, sem derrame pleural. Cinco apenas fizeram a tomografia computadorizada (TC) de tórax que mostrou opacidades em vidro fosco bilaterais.

De todos os exames laboratoriais enviados nenhum deles tinha co-infecção com outros vírus, nenhuma cultura bacteriana foi positiva, nenhuma hemocultura também. O único resultado positivo, obviamente, em todos esses pacientes era o Covid-19 em PCR de swab de nasofaringe.

Dos 24 pacientes, dezoito necessitaram de ventilação mecânica invasiva, todos com PaO2/FiO2 compatíveis com SDRA moderada a grave.

Inicialmente a fração inspiratória de oxigênio (FiO2) usada nestes pacientes no dia 1 da ventilação era uma mediana de 0,9 (0,7 – 1,0), já no dia 3 a mediana já melhorava para 0,6 (0,5-0,7). A drive pressure (pressão de platô menos a PEEP) no três primeiros dias foi de 13 cmH2O. A complacência pulmonar mediana no dia 1 foi de 29 mL/cmH20, que teve uma melhora significativa nos primeiros três dias de ventilação mecânica chegando no dia 3 a 37 mL/cmH2O. Cinco pacientes precisaram ser pronados (colocados em decúbito ventral), sete deles necessitou de bloqueio neuromuscular, e cinco vasodilatadores pulmonares inalatórios para melhora da hipoxemia.

Desses pacientes 71% apresentaram hipotensão arterial com necessidade de vasopressores, três deles induzida pela intubação.

Em relação ao tratamento, sete pacientes receberam Remdesivir de uso compassivo como terapia antiviral, um paciente recebeu hidroxicloroquina e um paciente recebeu lopinavir-ritonavir; nenhum dos pacientes recebeu glicocorticoides sistêmicos ou tocilizumabe na UTI.

Todos os paciente foram acompanhados por pelo menos quatorze dias, no decurso do estudo 12 pacientes foram a óbito, quatro dos pacientes recebeu alta da UTI e ficou em cuidados na enfermaria dos hospitais, três destes permaneceram em ventilação mecânica, e cinco receberam alta hospitalar. Dos pacientes que evoluíram a óbito 62% tinha mais de 65 anos.

A mediana de tempo de internação foi de 17 dias e a permanência em UTI foi de 14 dias. A duração da mediana de ventilação mecânica foi de 10 dias, ainda que três dos 24 pacientes tenham ficado em ventilação e em UTI.

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Resultados

Em comparação aos casos relatados na China e os critérios diagnósticos hoje utilizados a partir desta análise sugere-se que a febre pode não ser um critério útil para determinar a gravidade da doença, e os algoritmos de diagnóstico que exigem presença de febre para testar Covid-19 podem retardar o diagnóstico, já que os pacientes desta série de casos apresentavam apenas sintomas respiratórios, sendo a tosse a mais comum.

Os doentes desta série de casos tinham doenças crônicas pré-existentes sendo elas diabetes mellitus e doença renal crônica.

A taxa de letalidade neste estudo foi de 50% até a data analisada, semelhante a dos hospitais chineses. Embora a taxa de mortalidade seja mais elevada em pessoas com mais de 65 anos de idade, a taxa nos menos de 65 ainda era substancial (37%). Adendo de que a taxa de letalidade possa estar subestimatida neste estudo, uma vez que três pacientes permaneceram entubados no momento em que os dados foram compilados.

Os dados deste estudo sugerem que diferente da gripe sazonal o Covid-19 parece não apresentar coinfecção bacteriana.

Em relação ao uso de glicocorticoides, três dos 24 pacientes analisados tinham asma leve e antes do internamento acabaram recebendo corticoterapia, em até uma semana antes de serem admitidos no hospital. Esses pacientes retornaram ao hospital com insuficiência respiratória grave e necessitaram de ventilação mecânica invasiva.

Estudos anteriores demonstraram que o tratamento com glicocorticoides para vírus filogeneticamente semelhantes, como o SARS-CoV (2003) e síndrome respiratória do Oriente Médio coronavírus (MERS-CoV), foi associado a uma maior carga viral plasmática subsequente, maior duração de viremia e piores resultados clínicos.

O próprio estudo admite que há várias limitações notáveis no desenrolar da análise do estudo. Primeiro porque alguns casos tinham documentação incompleta dos sintomas clínicos, e faltavam dados laboratoriais. Segundo porque sete pacientes permaneceram internados durante a compilação dos dados. Terceiro porque o tamanho da amostra foi muito pequena, já que o foco eram pacientes criticamente doentes e poucos pacientes foram selecionados.

Apesar disso este estudo nos mostra vários dados importantes para desenharmos um perfil destes pacientes na UTI, levando em conta a sua alta taxa de mortalidade. Reforça que doentes com patologias subjacentes e idade mais avançada estão em maior risco para doença grave e maus resultados após admissão em UTI.

Referências bibliográficas:

• Bhatraju PK, Ghassemieh BJ, Nichols M et al. Covid-19 in Critically Ill Patients in the Seattle Region — Case Series. N Engl J Med. March 2020. DOI: 10.1056/NEJMoa2004500