Choque séptico por organismo gram-negativo: há diferença no manejo?

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Como é definido choque séptico?

Sepse é definida como disfunção orgânica causada por uma resposta descontrolada do hospedeiro à infecção. Choque séptico é caracterizado por hipotensão persistente com necessidade de drogas vasopressoras para manter pressão arterial média (PAM) acima de 65 mmHg e lactato sérico superior a 2 mmol/l (18 mg/dl), a despeito de ressuscitação volêmica adequada.

Quais os organismos gram-negativos mais isolados?

Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter e Pseudomonas spp.

Existe diferença no manejo de choque séptico por gram-negativo?

Atualmente não difere muito do manejo do choque séptico causado por outros microrganismos.

Como é realizado o controle da infecção?

Antibioticoterapia empírica de amplo espectro é indicada considerando o foco mais provável, a flora microbiológica local, padrões de resistência, terapias utilizadas recentemente, procedência do paciente, estado imunológico e gravidade. Em 20-25% dos casos, nenhum foco será identificado.

E o suporte hemodinâmico?

Reposição volêmica é sempre necessária para compensar a vasodilatação provocada pela sepse, melhorando a perfusão tecidual. Há a técnica de desafio de fluido, em que pequenas quantidades de líquido são administradas durante 10 minutos.

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Noradrenalina é o vasopressor de escolha. Considere a administração de dobutamina em pacientes que toleram mal a administração de volume.

Corticosteroides estão indicados?

Em choque séptico grave há indicação de hidrocortisona na dose de 200 mg/dia, uma vez que pode haver insuficiência adrenal relativa.

Vasopressina tem valor?

Os estoques de vasopressina podem estar reduzidos no choque séptico. Os derivados de vasopressina podem auxiliar na redução da formação do edema, desbalanceado pelo risco de vasoconstrição grave.

A dose indicada é de 0,03 U/min em estados hipercinéticos demonstrados por débito cardíaco elevado.

Há outras medidas disponíveis para modulação da resposta do hospedeiro?

Um ensaio clínico sugeriu benefício na administração de IgM em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave.

Estratégias antiendotoxinas não tem demonstrado eficácia, apesar de não ser possível descartar o papel de endotoxinas na sepse por gram-negativos. Alguns estudos demonstraram melhora hemodinâmica com técnicas de remoção extracorpórea de toxinas (hemofiltração e hemoadsorção).

Suplementação alimentar com macro e micronutrientes não demonstrou efeito positivo no desfecho final.

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Referências:

Vincent JL; Mongkolpun W. Current management of Gram-negative septic shock. Curr Opin Infect Dis. 2018;31(6):600-605.