CBMI 2024: Assistência circulatória no choque cardiogênico

O choque cardiogênico é uma síndrome clínica caracterizada por hipoperfusão tecidual secundária à disfunção cardíaca. A etiologia principal é o infarto agudo do miocárdio, embora existam outras causas relevantes, como complicações mecânicas do infarto, miocardites, evolução de cardiomiopatias e valvopatias agudas não isquêmicas, por exemplo. Apesar dos avanços no tratamento, persiste como uma doença de elevada mortalidade.

Mesmo nos casos de choque cardiogênico com suporte de dispositivos de assistência circulatória mecânica (DACM), a mortalidade é elevada. Durante o Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI 2024), uma mesa discutiu o tema. O Dr. Alexandre Nigri destacou a necessidade de intervenções adequadas e precoces, sempre discutidas em grupos de HEART TEAM para que as indicações possam ser individualizadas adequadamente.

Classificações e indicações

As classificações mais utilizadas para a avaliação de pacientes em choque cardiogênico são a INTERMACS e a SCAI. Ambas acompanham a evolução de doença em pacientes com insuficiência cardíaca afim de elegê-los aos dispositivos de suporte circulatório mecânico.

O objetivo dos diversos dispositivos disponíveis é ser ponte para o tratamento definitivo, seja ele o transplante cardíaco ou a resolução da etiologia do choque.

Pacientes INTERMACS 1 e 2 o e SCAI D ou E são aqueles que demandam algum suporte circulatório para que possam se manter vivos, uma vez que apresentam sinais de deterioração hemodinâmica crítica com probabilidade de morte em dias a horas. Pacientes INTERMACS 3 ou SCAI C podem sem avaliados individualmente para a indicação desses suportes.

Contraindicações

Dentre as contraindicações aos DACM temporários, devemos considerar situações clínicas que limitem a expectativa de vida, individualizando a decisão e, preferencialmente, envolvendo outros profissionais relacionados à comorbidade.

Complicações

As principais complicações relacionadas a intervenções cardíacas devem ser consideradas, incluindo sangramentos, hemólise, eventos tromboembólicos, lesões vasculares e infecções dos dispositivos.

Balão intra-aórtico

A Dra Graziela dos Santos enfatizou o uso do balão intra-aórtico (BIA) como uma opção acessível de DACM.

O BIA é um mecanismo de contrapulsação aórtica que gera uma insuflaçao na diástole e desinsuflação na sístole sincronizado idealmente com ECG se o ritmo cardíaco for estável ou com a curva de pressão arterial invasiva. O racional é o aumento a pressão diastólica na raiz da aorta, propiciando aumento da perfusão coronariana, redução da pós-carga e consequente incremento no débito cardíaco em cerca de 15%.

Estudos mostram que, embora o balão possa melhorar parâmetros fisiológicos, não há evidências consistentes de redução da mortalidade em pacientes com choque cardiogênico. Por exemplo, um estudo de 2005 não encontrou diferença significativa na mortalidade entre pacientes que usaram o balão e aqueles que não usaram. A análise de subgrupos sugere que a rápida redução da hipoperfusão com o uso do balão pode ser benéfica, especialmente em pacientes que recebem o balão precocemente.

O uso do balão é indicado em diversos cenários, incluindo choque cardiogênico pós-infarto, cirurgias de alto risco e angioplastias. A seleção adequada dos pacientes é crucial para maximizar os benefícios do dispositivo. Estudos indicam que pacientes com choque cardiogênico não relacionado a síndrome coronariana podem ter uma resposta mais favorável ao uso do balão.

O balão é considerado uma opção mais acessível e com menos efeitos adversos em comparação a outros dispositivos de assistência circulatória, como o Impella. No entanto, não há diferença significativa na mortalidade entre o uso do balão e outros dispositivos. Ele é frequentemente utilizado em conjunto com outros tratamentos, como vasopressores, para otimizar a hemodinâmica do paciente.

ECMO

A utilização de suporte ventricular, como a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO), é uma estratégia discutida para melhorar a sobrevida dos pacientes em falência cardíaca. O Dr Helio Penna fez uma revisão sobre o uso da ECMO nesses casos, enfatizando que ele deve ser ponte para o tratamento definitivo e também possui elevada mortalidade, em torno de 50 a 60%, e por isso deve ser corretamente indicado.

Um estudo recente de 2023 não encontrou diferença significativa na mortalidade em 30 dias entre pacientes que receberam ECMO imediatamente e aqueles que não receberam. A análise de subgrupos sugere que pacientes com classificação SCAI-C podem não se beneficiar do uso de ECMO.

Leia também: Choque cardiogênico em idosos: quais as particularidades?

A seleção de pacientes para ECMO deve ser criteriosa, considerando fatores como idade, causa da disfunção, e presença de comorbidades. Pacientes mais jovens e aqueles que necessitam de suporte adicional, como vasopressores, são mais propensos a se beneficiar do tratamento.

É essencial ter um plano de tratamento claro para a disfunção miocárdica, pois a ECMO não resolve a causa subjacente.

Para predizer sucesso no tratamento, é utilizado o score SAVE. Este score utiliza um sistema de pontuação (‐35 a 17) que leva em conta o diagnóstico, a idade, peso, outras disfunções agudas ou crónicas, parâmetros de ventilação e tempo prévio de intubação orotraqueal, PCR prévia e parâmetros hemodinâmicos. Os doentes são estratificados em cinco classes de risco, sendo a classe cinco aquela com menor chance de sobrevivência hospitalar, em torno de 18%.

Novos dispositivos

O Dr. Alexandre Rouge trouxe à discussão o papel que os novos dispositivos de suporte mecânico têm em melhorar a mortalidade e o prognóstico dos pacientes.

O uso de dispositivos de suporte pode ser classificado em curto, médio e longo prazo, dependendo da necessidade do paciente e devem ser utilizados como ponte para transplante ou recuperação. Estudos mostram que a taxa de sobrevida para pacientes tratados com suporte mecânico é em torno de 70%.

O Impella® é um dispositivo de curta permanência, composto por uma bomba de fluxo axial contínuo, que aspira sangue do VE para a aorta (trabalha em série com o VE), causando descompressão ventricular e aumento do débito cardíaco. Estudos como o ISAR SHOCK e o Impress mostraram benefícios no aumento do índice cardíaco e redução da pressão capilar pulmonar mas sem benefício na mortalidade a curto prazo.

O CentriMag® é um dispositivo de permanência intermediária, podendo ser utilizado pelo paciente por semana a meses. Ele é uma bomba centrífuga de fluxo contínuo com baixo cisalhamento, minimizando o risco de trombos e permitindo níveis moderados de anticoagulação. Ele também utiliza canulação simples de AE ou VE e pode eventualmente ser conectado a uma membrana oxigenadora, apesar de ter sido idealizado apenas para assistência circulatória, É o dispositivo ideal para ser ponte para transplante, uma vez que permite a mobilização dos pacientes e sua reabilitação motora.

Já o Heart Mate® é um dispositivo totalmente implantado de longa permanência utilizado em pacientes que aguardam transplante cardíaco e funciona através de uma bomba pneumática ou elétrica que produz um fluxo sempre que a câmara de enchimento está 90% preenchida.

Protocolos bem definidos são essenciais para a padronização do tratamento e para evitar desperdícios de recursos e a educação contínua da equipe médica é fundamental para a melhoria dos resultados clínicos.

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