Assertividade da profilaxia contra úlcera de estresse gástrico 

O sangramento por úlcera de estresse gástrico ocorre em pacientes graves, muitas vezes internados em UTI, e que apresentam algumas características, como choque e discrasia sanguínea. Embora não pareça haver aumento de mortalidade, esta intercorrência piora o “status” clínico e prolonga a permanência na UTI e hospital, além da necessidade de endoscopia digestiva alta. A prevenção é realizada com medicamentos como antagonistas de receptor de histamina (que já estão fora do mercado) e com inibidores de bomba de prótons (IBP). A categoria de IBP reduz a chance de sangramento significativo em mais de 70%, reduzindo a incidência de cerca de 8% para menos de 2% em pacientes mais graves. No entanto, não há necessidade desta profilaxia em pacientes menos graves, ao mesmo tempo que o acréscimo de medicações pode causar efeitos colaterais e interações com outras várias medicações comuns no paciente grave (são cerca de 10 drogas por prescrição por dia em doentes graves com choque e/ou ventilação mecânica). Os IBPs também contribuem para causar delirium, redução da absorção de medicamentos e infecção por Clostridioides difficile. 

Objetivos e Metodologia

Os autores tiveram a ideia de uma ação com farmacêuticos clínicos em 26 UTIs na China: elaborar protocolos da profilaxia de estresse gástrico, distribuir material educativo, revisão de prescrições e sugestões de início ou suspensão da profilaxia e, por fim, participação em “rounds” multidisciplinares. 

Houve divisão dos centros em 9 grupos, de forma que havia a inclusão de 1 centro na intervenção por semana, totalizando 3 meses de estudo. Cada UTI funcionou como controle e intervenção, porque a incorporação da metodologia acima ocorria mais cedo ou tarde no estudo. 

Os objetivos foram os seguintes: redução de pacientes recebendo a profilaxia, seguido da incidência de pacientes com sangramento gastrointestinal aparente (definido como hematêmese, sangue presente no cateter gástrico, hematoquezia ou melena). Outros desfechos foram a instabilidade hemodinâmica com hipotensão ortostática, queda na pressão sistólica maior que 20 mmHg, redução de mais de 2 g/dL de hemoglobina ou falha em aumentar o hematócrito após transfusão. Finalmente, mortalidade, tempo de permanência e infecções hospitalares (pneumonia e Clostridioides) também foram comparadas entre os grupos. 

Resultados

A coleta de dados foi robusta: 2.199 pacientes incluídos durante 4 meses, em 27 UTIs, com pouca perda de seguimento ou recusa. E a pesquisa ocorreu durante a pandemia de covid-19! A maioria das UTIs era do tipo clínico (73%), com cerca de 30 leitos. A média de médicos atuantes por UTI era 17, e havia 1 ou 2 farmacêuticos por UTI. 

Os grupos de controle e intervenção foram bem semelhantes, sem diferenças em dados demográficos ou características de gravidade. Antes da intervenção, apenas metade das UTIs tinha alguma diretriz de profilaxia com IBPs. 

O principal resultado foi que pode haver redução do uso da profilaxia com IBPs, sem aumento de sangramento intestinal clinicamente relevante. A redução foi de 5% em números absolutos, com odds ratio de 0,81 (significa redução relativa de quase 20%). A incidência de sangramento visível foi de 3,7-4,0%, enquanto o sangramento importante foi de 1,1-0,8% antes e depois da intervenção. Pneumonia ocorreu em cerca de 7% dos pacientes e infecção por Clostridioides quase desprezível (< 1%). A mortalidade foi de 6,6% e 5,8% nos grupos controle e intervenção, respectivamente, e o tempo de permanência foi igual. 

Outro resultado interessante foi saber da aceitação da intervenção farmacêutica: em média 60% era para começar IBP, com aceite de mais da metade das vezes (~60%) pelos médicos; também houve recomendação de suspender IBPs em 21% das revisões pelos farmacêuticos, com recusa de um terço das vezes e aceite no restante; e pedido de ajuste de dose de IBP em 19% das oportunidades, também com rejeição de um terço pelos médicos. Tive a impressão que qualquer que fosse a orientação do farmacêutico, havia aceitação em 2 de 3 oportunidades e recusa em 1 das 3. Será que eram os mesmos médicos aceitando ou recusando, ou havia variações ocultas nos resultados ? Não houve resposta para isso no estudo. 

Saiba mais: Intervenções de baixo valor na UTI

Algumas limitações foram descritas pelos autores: os farmacêuticos não conseguiram atuar em todos os leitos de todas as UTIs (em média conseguiram ver 17 pacientes por dia), o que pode ter limitado a observação; o timing do estudo foi justamente na pandemia, o que causou redução na taxa de inclusão de pacientes durante o estudo, devido às medidas restritivas. Mas este estudo é seguramente o maior em termos de amostra e realizado de forma prospectiva, com metodologia de inclusão em degraus e randomizada: esta é a maior força dos resultados que podem ser extrapolados para o universo da Medicina Intensiva, de modo geral. 

Mensagens para o dia a dia

• Recomenda-se a profilaxia contra estresse gástrico para doentes graves, mas protocolos baseados em evidências de literatura e a atuação de farmacêuticos clínicos podem auxiliar na suspensão ou ajuste de medicamentos como IBPs, sem prejuízo clínico para os pacientes; 
• A taxa de suspensão de IBPs em pacientes internados em UTI é de cerca de 5% das prescrições revisadas e debatidas nos rounds multidisciplinares com participação da farmácia clínica.