Inibidores de bomba de próton e eventos cardiovasculares na angioplastia

A intervenção coronária percutânea, conhecida também por angioplastia, geralmente envolve a colocação de um stent na coronária. Este tipo de tratamento revolucionou o tratamento da doença coronária e se mostrou bastante efetivo e seguro.  

Porém, quando se realiza angioplastia há necessidade de uso de dupla antiagregação plaquetária, com aspirina associada a um inibidor do P2Y12, como clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor. Esta associação de medicações reduz a ocorrência de trombose de stent às custas de aumento do risco de sangramento, principalmente gastrointestinal, e para reduzir esse risco, são prescritos inibidores de bomba de proton (IBP) de forma profilática. 

Alguns estudos relacionaram o uso dos IBP com o aumento da ocorrência de eventos cardiovasculares e os mecanismos propostos são interação entre IBP e efeitos antiplaquetários do clopidogrel, alteração da função endotelial, calcificação vascular e alteração do microbioma intestinal. Outros estudos não encontraram essa relação. 

Assim, recentemente foi publicada uma metanálise que avaliou uso de IBP em pacientes submetidos a angioplastia. Os resultados encontram-se abaixo. 

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Métodos do estudo e população envolvida 

Foi estudo de revisão sistemática e metanálise que incluiu estudos observacionais transversais, de coorte e caso-controle e ensaios clínicos randomizados que avaliaram a relação entre uso de IBP e eventos cardiovasculares adversos em pacientes submetidos a angioplastia. Os desfechos primários eram infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico (AVE), mortalidade cardiovascular e os desfechos combinados desses eventos. 

As pesquisas foram realizadas nas principais bases de dados (PubMed, EMBASE, Web of Science) até março de 2024. 

Resultados 

Foram incluídos 21 estudos nas análises qualitativa e quantitativa. Os estudos foram realizados em diversos países diferentes e a maioria era de coorte retrospectiva e ensaios clínicos randomizados. A idade média variou de 59 a 71 anos, o predomínio era do sexo masculino e foram incluídos tanto pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA), quando com angina estável e angioplastia eletiva. O seguimento variou de 30 dias a três anos. 

Os IBP incluídos foram diversos: omeprazol, pantoprazol, esomeprazol e lansoprazol. 

Quanto aos estudos observacionais, os resultados da avaliação dos estudos em conjunto mostraram relação moderada entre o uso de IBP e risco de qualquer evento cardiovascular (HR 1,20; IC95% 1,09-130), o que mostra aumento de 12% nesse risco. A avaliação individual variou consideravelmente, com alguns estudos mostrando aumento significativo em desfechos específicos como IAM e AVE e outros mostrando associações não significativas. A heterogeneidade entre os estudos foi moderada. 

A análise conjunta de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) mostrou associação do risco de MACE com IBP, com aumento do risco em 15,5% de IAM, AVE e morte cardiovascular. A heterogeneidade foi moderada. O risco de IAM foi aumentado em 18,6% com uso de IBP com heterogeneidade mínima entre os estudos. Já a ocorrência de AVC não mostrou diferença estatística. 

Já os estudos randomizados analisados foram seis, com inclusão de 3.740 pacientes no grupo IBP e 3.606 no grupo controle. Não houve diferença em relação a ocorrência de eventos nos grupos com ou sem IBP. Houve pouca variação entre os desfechos dos estudos. 

Comentários e conclusão 

Esta metanálise avaliou a relação de IBP e desfechos cardiovasculares em pacientes com angioplastia e encontrou resultados diferentes ao se avaliar estudos observacionais e estudos randomizados. Isso pode ter ocorrido por diferenças no desenho dos estudos, diferentes populações e confundidores e parece que os últimos tiveram mais impacto nos resultados. Geralmente pacientes com alto risco de sangramento, que recebem IBP, são os que tem também tem alto risco isquêmico, o que pode explicar a discrepância encontrada. 

Assim, mais estudos são necessários sobre o assunto, inclusive considerando os diferentes IBP. Na prática, os pacientes devem ser avaliados individualmente e caso haja alto risco de sangramento, o IBP não precisa ser suspenso, mas o médico deve considerar seu perfil individual, o IBP prescrito e seu potencial de interação com drogas especificas, como o clopidogrel, uma das com mais interação.