Tratamento na artrite reumatoide: ainda existe lugar para a terapia tríplice?

O tratamento atual da artrite reumatoide (AR) consiste em atingir alvos pré-estabelecidos, o que é conhecido como treat-to-target (T2T). A monoterapia com metotrexato (MTX) parece ser suficiente para atingir esses alvos em cerca de 25-40% dos pacientes com AR. Nos casos em que a resposta não é adequada, algumas estratégias são possíveis, dentre elas o início da terapia tríplice (TT – MTX, sulfassalazina e hidroxicloroquina) ou o acréscimo de biológicos ao MTX.

Alguns estudos sugerem que o acréscimo de biológicos parece ter uma melhor eficácia do que a TT; apesar disso, mesmo com a disponibilidade de biossimilares, o custo dos biológicos ainda é muito superior ao da terapia tríplice, além de estar associado a uma maior incidência de eventos adversos infecciosos graves.

Com base nessas premissas, Källmark et al. desenvolveram um estudo de vida real para avaliar a eficácia em atingir remissão sustentada nos pacientes com AR em uso de TT vs. biológicos.

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Métodos

Trata-se de um estudo de registro sueco (Swedish Rheumatology Quality Register), no qual os pesquisadores avaliaram pacientes incluídos de 2000 a 2012. Os pacientes deveriam ter, no máximo, 2 anos de sintomas antes da inserção no registro para que pudessem ser incluídos nesse estudo. Remissão sustentada foi definida como DAS28 < 2,6 por ≥ 6 meses; remissão sustentada a longo prazo foi definida como DAS28 < 2,6 por ≥ 24 meses. O uso concomitante de corticoides foi permitido. Pacientes que não tinham dados suficientes para a análise foram excluídos.

Os dois grupos de tratamento (TT vs. biológicos) foram comparados nos anos 1 e 2 durante o tratamento. Duas análises foram realizadas: uma para pacientes iniciando as medicações e outra para aqueles que se mantiveram em uso das medicações (utilizando uma análise de escore de propensão). Os pesquisadores também analisaram as taxas de retenção dos tratamentos.

Resultados

O registro sueco possuía dados de 40.832 pacientes. Após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, foram analisados 1.155 pacientes em uso de biológicos (primeira estratégia após falha ao MTX em monoterapia) e 347 em uso de TT (primeira estratégia após falha ao MTX) em monoterapia.

A maioria dos pacientes eram do sexo feminino (cerca de 70%) em ambos os grupos, com idade mediana de 53 no grupo biológico e 54 no TT. O fator reumatoide era positivo em 53-60% dos casos. Pacientes do grupo de biológicos pareciam apresentar um fenótipo clínico mais agressivo do que aqueles do grupo TT.

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Dentre os pacientes que iniciaram os medicamentos, na análise após 1 ano, aqueles que fizeram uso dos biológicos apresentaram uma maior probabilidade de atingirem remissão a curto e longo prazo, quando comparados com a TT (OR 1,79 – IC95% 1,18-2,71) e OR 1,86 — IC95% 1,00-3,48, respectivamente). Já na análise após 2 anos, os resultados foram de OR 1,92 (IC95% 1,21-3,06) e OR 1,62 (IC95% 0,94-1,75).

Dentre os pacientes que mantiveram o uso das medicações, não houve diferença estatisticamente significativa na probabilidade de remissão e de remissão sustentada nos pacientes que fizeram uso de biológicos vs. TT.

Pacientes em TT apresentaram maior probabilidade de descontinuarem o tratamento antes dos anos 1 e 2 de avaliação.

Comentários

Esse estudo de vida real demonstrou que pacientes que iniciaram o uso de biológicos após falha à monoterapia com MTX apresentaram maior probabilidade de atingirem remissão a curto e longo prazo, quando comparados com os que iniciaram TT.

Apesar disso, os autores também destacam que existe um subgrupo de pacientes que respondem bem à TT e que, naqueles que mantêm o uso prolongado da TT, a probabilidade de remissão é semelhante à dos biológicos.

Dessa forma, eles concluem que, nos casos em que exista contraindicação aos biológicos ou em cenários que necessitem de uma priorização na alocação de recursos para outras áreas, a terapia tríplice pode ser considerada, com boas probabilidades de atingir remissão sustentada.

Referências bibliográficas:

• Källmark H, Einarsson JT, Nilsson J-A, et al. Sustained Remission in Patients With Rheumatoid Arthritis Receiving Triple Therapy Compared to Biologic Therapy: A Swedish Nationwide Register Study. Arthritis Rheumatol. 2021. doi: 10.1002/art.41720.