Uso de anti-TNF na artrite reumatoide (AR) na gestação aponta para menor taxa de cesáreas de emergência
A artrite reumatoide (AR) em atividade durante a gestação pode impactar de maneira negativa nos desfechos obstétricos.
A artrite reumatoide (AR) é uma artropatia inflamatória relativamente frequente na população, com prevalência estimada ao redor de 0,5% a 1%. Geralmente, o pico de incidência ocorre entre 35 e 50 anos de idade, podendo acometer mulheres em idade reprodutiva.
A AR em atividade durante a gestação pode impactar de maneira negativa nos desfechos obstétricos, levando a um maior risco de peso abaixo do esperado para a idade gestacional (PIG) e transtornos hipertensivos, incluindo pré-eclâmpsia. Dessa forma, o controle do processo inflamatório é importante para prevenir complicações gestacionais nessas pacientes.
Diversos estudos realizados com pacientes no primeiro trimestre da gestação demonstraram a segurança dos anti-TNF com relação ao risco de malformações congênitas. No entanto, para outros desfechos gestacionais como risco de parto prematuro, necessidade de parto cesáreo e baixo peso ao nascer, os resultados ainda são contraditórios, principalmente pela presença de muitos fatores confundidores. Um dado que reforça a necessidade de estudos é que o anti-TNF podem se associar a reduções nas doses dos corticoides, que também podem impactar de maneira negativa a gestação.
A seguir, vou comentar sobre um estudo recém publicado por Smeele et al. no periódico Annals of the Rheumatic Diseases, cujo objetivo foi avaliar desfechos gestacionais em pacientes com AR em uso de anti-TNF.
Métodos
Esse estudo avaliou os dados do estudo PreCARA (Preconception Counseling in Active Rheumatoid Arthritis), uma coorte prospectiva de pacientes com quadro bem definido de artrite reumatoide (AR), tratadas de acordo com alvos bem estabelecidos (treat-to-target) e com acompanhamento rigoroso durante a gestação. Para que fossem incluídas, a gestação deveria ter progredido até 20 semanas ou mais de idade gestacional e a paciente deveria ter concebido. Gemelares foram excluídos.
O objetivo primário do estudo descrito foi avaliar os desfechos gestacionais nas proles de pacientes com AR em uso de anti-TNF incluídos na coorte PreCARA.
Dentre os desfechos analisados, estavam peso ao nascer, idade gestacional no momento do parto, tipo do parto (vaginal espontâneo, vaginal induzido, cesariana eletiva ou cesariana de urgência) e localização onde o parto foi realizado.
Além disso, dados sobre complicações na gestação foram categorizados da seguinte forma: parto prematuro (< 37 semanas de idade gestacional), baixo peso peso ao nascer (<2500 g), alto peso ao nascer (macrossomia – >4000g), presença de transtornos hipertensivos (hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia), presença de diabetes mellitus e presença de malformações congênitas.
As pacientes deveriam interromper o uso dos anti-TNF conforme as recomendações atuais da European Alliance of Associations for Rheumatology: adalimumabe e infliximabe na semana 20, etanercepte nas semanas 28 a 32 e certolizumabe na semana 38. Após interrupção do infliximabe, adalimumabe e etanercepte, as pacientes poderiam fazer uso de certolizumabe até a semana 38 e de corticoides, na menor dose possível.
Resultados
Foram incluídas 188 pacientes, sendo 92 no braço anti-TNF e 96 no braço não anti-TNF. A idade das pacientes no grupo anti-TNF era estatisticamente maior do que a das que estavam no grupo sem anti-TNF, porém essa diferença é clinicamente irrelevante. As pacientes do grupo anti-TNF também apresentavam maior frequência de positividade de ACPA e eram menos frequentemente nulíparas, quando comparadas com o grupo sem anti-TNF.
Com relação aos desfechos gestacionais, as proles de pacientes que estavam em uso de anti-TNF apresentaram maior peso ao nascer (avaliado tanto pelo peso em si quanto por medidas de desvio padrão em relação à média), menor proporção de baixo peso ao nascer e uma menor taxa de cesarianas de emergência; no entanto, não houve aumento do risco de alto peso ao nascer. Na análise multivariada, o uso de anti-TNF se manteve associado de maneira independente com o peso ao nascer.
Além disso, os autores não identificaram aumento no risco de desordens hipertensivas e malformações congênitas no grupo do anti-TNF.
Comentários
Esse estudo é o primeiro a correlacionar o uso de anti-TNF e o aumento no peso ao nascer de proles de pacientes com AR. Talvez isso se deve a um melhor controle da doença e uma menor dose acumulada de corticoides durante a gestação. No entanto, o estudo não fornece dados a esse respeito, então não podemos tirar conclusões definitivas.
Ouça mais: Artrite Reumatoide (AR): diagnóstico e tratamento [podcast]
A grande contribuição desse estudo é que não foram encontradas grandes preocupações relativas à segurança dos anti-TNF no que diz respeito à prole e à presença de complicações obstétricas. Pelo contrário, podemos inferir que a presença de prole com maior peso e menor risco de fetos pequenos para idade gestacional (sem aumento no risco de fetos grandes para a idade gestacional) no grupo anti-TNF pode sugerir que a manutenção dentro do período permitido dessas medicações pode ser benéfico para essas pacientes.
Vale lembrar que os cuidados perinatais com fetos de mães que fizeram uso de anti-TNF durante a gestação, especialmente no que diz respeito ao calendário vacinal (evitando vírus vivos e BCG até 6 meses), devem ser enfatizados nesses casos.
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