Dando sequência à postagem anterior, na qual abordei um artigo comparando duas estratégias treat-to-target (T2T) na artrite reumatoide (AR) inicial, agora vamos discutir qual a performance dessa estratégia em um cenário de vida real.
Ramiro et al. publicaram recentemente no Annals of the Rheumatic Diseases (fator de impacto: 14.299) os resultados de uma coorte multinacional de vida real avaliando o T2T em uma população não selecionada, diferente das contempladas nos estudos prévios.
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Métodos
Esse estudo foi derivado da coorte RA BIODAM (BIOmarkers of joint DAMage), estudo observacional prospectivo, multinacional (10 países), com duração de 2 anos de seguimento, que incluiu pacientes com diagnóstico clínico de AR que preenchessem os critérios classificatórios da EULAR de 2010. Para participar do estudo, o paciente deveria estar em atividade da doença (definida como DAS44 > 2,4) e estar em programação de início de medicamento modificador do curso da doença (DMARD) sintético ou um primeiro anti-TNF. Paciente com uso prévio de biológicos foram excluídos.
O desfecho primário avaliado foi a obtenção de remissão, definida como DAS44-VHS < 1,6. Outras definições de remissão também foram utilizadas nas análises secundárias, a saber: DAS-VHS < 2,6, CDAI <2,8, SDAI < 3,3 ou remissão booleana ACR/EULAR. Os pacientes foram avaliados a cada 3 meses.
Por se tratar de um estudo observacional de vida real, nenhum protocolo foi estabelecido; ou seja, o tratamento ficava à critério do médico assistente. O T2T foi considerado adequado se o paciente estivesse com DAS44-VHS < 1,6 e o tratamento não foi intensificado; ou se o tratamento foi intensificado (aumento de dose ou adição de novo DMARD sintético, biológico ou corticoide) em paciente com DAS44-VHS ≥ 1,6. Na análise de sensibilidade, 3 cenários foram contemplados: (1) T2T sem levar em consideração as doses de corticoide; (2) T2T menos estrito, considerando apenas o valor do DAS44-VHS < 1,6, independente de intensificação do tratamento; e (3) T2T com baixa atividade de doenças (DAS44-VHS < 2,4).
Resultados
Foram incluídos 571 pacientes (78% do sexo feminino, 78% fator reumatoide e/ou anti-CPP positivos), com média de idade de 56±13 anos e de duração de doença de 6,5±8 anos, sendo que 37% dos pacientes tinham até 2 anos de doença e 48% eram DMARD-naïve.
Do total, cerca de 60% estavam usando apenas DMARD sintéticos, cerca de 35% estavam com DMARD sintético + anti-TNF e apenas cerca de 6% estavam com anti-TNF isolado.
Durante o seguimento, foram registradas 4356 visitas. Em 59% destas, o T2T foi corretamente aplicado (31% com DAS44-VHS < 1,6 sem intensificação do tratamento e 28% com DAS44-VHS ≥ 1,6 com intensificação do tratamento).
Com o passar do tempo, mais pacientes atingiram remissão (24% com remissão no DAS44 e DAS28 e 8% com remissão booleana ACR/EULAR em 3 meses vs. 52% com remissão no DAS44 e DAS28 e 27% com remissão booleana ACR/EULAR em 24 meses).
Com relação ao impacto da estratégia T2T, segui-la de maneira adequada se associou com maior proporção de remissão na remissão booleana ACR/EULAR (OR 1,16 [1,01-1,34]), CDAI (OR 1,29 [1,12-1,49]) e SDAI (OR 1,24 [1,08-1,41]), mas não no DAS44 nem no DAS28. Na análise de sensibilidade, os resultados foram semelhantes. Quando avaliada a baixa atividade de doença, mais pacientes atingiram esse desfecho com o T2T.
Pacientes em estratégia T2T apresentaram maior probabilidade de se manter em remissão sustentada (DAS44-VHS OR 1,19 [1,03-1,39] e remissão booleana ACR/EULAR OR 1,49 [1,24-1,81]).
Comentários e conclusão
A grande importância deste estudo é que ele traz para um cenário de vida real as estratégias T2T utilizadas em ensaios clínicos mais restritivos. Neste caso, foram incluídos muitos pacientes com longo tempo de doença e que não eram DMARD-naïve em sua maioria. Ainda assim, nesse contexto, a estratégia T2T se mostrou superior ao tratamento convencional.
Algumas limitações merecem destaque. O estudo foi observacional e boa parte dos centros envolvidos eram terciários, com reumatologistas bem treinados no tratamento da AR. Ainda assim, em menos de 2/3 dos casos a estratégia foi seguida, mesmo com diversos estudos demonstrando seu benefício. As razões pelas quais o T2T não foi seguido não foram avaliadas. Além disso, foram incluídos apenas pacientes com doença em atividade moderada a alta. Por fim, o estudo não foi desenhado para avaliar o impacto do T2T em cada visita, mas sim no período total de seguimento.
Como conclusão, os autores destacaram que o treat-to-target foi superior ao tratamento convencional na artrite reumatoide para atingir a remissão em um cenário de vida real e que, portanto, os reumatologistas devem ser estimulados a seguir essa estratégia visando melhores desfechos para os pacientes.
Referências bibliográficas:
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