Artrite inicial: comparação entre duas estratégias treat-to-target diferentes

Atualmente, a estratégia treat-to-target (T2T) se tornou o pilar do tratamento da artrite reumatoide (AR) inicial. Ela consiste em definir metas terapêuticas precisas, monitorar a resposta amiúde e intensificar o tratamento se os alvos não forem atingidos. Isso se demonstrou superior ao tratamento convencional da AR e, consequentemente, foi incorporado aos guidelines do American College of Rheumatology (ACR) e European League Against Rheumatism (EULAR). No entanto, diferentes T2T foram testados contra o tratamento convencional, mas não existe comparação direta entre eles.

Para responder a essa questão, Norvang et al. publicaram um estudo comparando a taxa de remissão em dois estudos de T2T em AR inicial.

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Métodos do estudo sobre treat-to-target em artrite reumatoide

Os autores utilizaram dados de dois estudos noruegueses de treat-to-target (ARCTIC e NOR-VEAC) em pacientes com artrite reumatoide inicial sem uso prévio de medicamentos modificadores do curso da doença (DMARD).

Critérios de inclusão dos trials:

• ARCTIC: 18-75 anos, preencher critérios classificatórios ACR/EULAR 2010 para AR, com menos de 2 anos do primeiro edema articular (reportado pelo paciente) e indicação de DMARD (sem uso prévio);
• NOR-VEAC: 18-75 anos, diagnóstico clínico d AR, menos de 12 meses do primeiro edema articular (reportado pelo paciente) e indicação de DMARD (sem uso prévio).

As definições de T2T para os trials anteriores foram as seguintes:

• ARCTIC: Disease Activity Score-44 (DAS44) < 1,6, sem nenhuma articulação edemaciada; no braço ultrassonográfico, não poderia também haver atividade ao Doppler. Pacientes foram seguidos nos meses 1, 2, 3, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 20 e 24. Metotrexato (MTX – até 25-30 mg/semana) foi a terapia inicial, seguida de terapia tríplice e biológicos (pacientes com alto risco de progressão poderiam ir direto para biológicos), caso não atingissem os alvos programados.
• NOR-VEAC: DAS28 < 2,6. Pacientes foram seguidos mensalmente até atingir DAS28 < 2,6, seguido de acompanhamento trimestral até 24 meses. Se o paciente estivesse no alvo, seriam seguidos semestralmente até 5 anos. Tratamento foi feito de acordo com as diretrizes da EULAR na época em que o estudo foi realizado.

As duas estratégias foram comparadas com relação ao percentual de pacientes que atingiram remissão, definida pela remissão booleana da ACR/EULAR durante os 2 anos de follow-up.

Os critérios de inclusão comum no estudo em questão foram: 18-75 anos, preencher critérios ACR/EULAR 2010, DMARD-naïve e início de monoterapia com MTX dentro dos primeiros 31 dias do estudo e pelo menos uma visita de seguimento. Foram aceitos pacientes com até 13 meses do início do primeiro edema reportado pelo paciente.

Padronização das visitas: foram definidos 4 pontos de interesse (3, 6, 12 e 24 meses). Para o mês 3, foram aceitas variações de +/- 1 mês; para os demais, +/- 2 meses.

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Resultados

Foram incluídos 189 pacientes do ARCTIC e 330 pacientes do NOR-VEAC. Após balanceamento das coortes, não foram identificadas diferenças significativas nas características basais dos grupos.

Com relação às doses, a média de MTX no início do tratamento foram semelhantes. Devido ao seu menor rigor, um maior número de pacientes permaneceu em monoterapia com MTX no NOR-VEAC. As doses de MTX no seguimento foram maiores, com maior progressão para terapia tríplice. A proporção de pacientes necessitando de biológicos foi semelhante entre os grupos. No baseline, os pacientes do ARCTIC usaram maiores doses de prednisona, porém, no seguimento, os pacientes do NOR-VEAC usaram mais corticoide. Ao final de 24 meses, não havia diferença entre as doses de prednisolona.

A proporção de pacientes que atingiram a remissão booleana do ACR/EULAR foi significativa e consideravelmente maior no grupo do ARCTIC. Em congruência com esse achado, mais pacientes no ARCTIC atingiram CDAI compatível com remissão ou baixa atividade (37,9% vs. 26% em 3 meses, aumentando para 62,5% vs. 44% em 24 meses), enquanto que mais pacientes no NOR-VEAC apresentaram atividade moderada ou alta (28,6% vs. 24,8% em 3 meses, diminuindo para 16,4% vs. 7,9% em 12 meses e 16,6% vs. 12,5% em 24 meses).

Discussão e comentários

Os autores destacaram que mais da metade dos pacientes (atingindo 60% no seguimento) atingiram os alvos programados nos trials. No entanto, os pacientes do ARCTIC (com maior rigor nos alvos estabelecidos) atingiram a remissão booleana mais frequentemente, o que provavelmente significa melhores desfechos da estratégia T2T.

Desse modo, foi demonstrado que o T2T é factível e a maioria dos pacientes ficam bem controlados dessa maneira ao longo de 24 meses. Buscar alvos mais rigorosos permitem uma maior taxa de remissão, o que pode adicionar potenciais efeitos benéficos a essa estratégia.

Referências bibliográficas:

• Norvang V, Brinkmann GH, Yoshida K, et al. Achievement of remission in two early rheumatoid arthritis cohorts implementing different treat-to-target strategies. Arthritis Rheumatol 2020 Feb 23 (ahead of print);doi:10.1002/art.41232.