Tratamento da esclerodermia grave: transplante mieloablativo x ciclofosfamida

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Esclerodermia com envolvimento de órgãos internos (esclerose sistêmica cutânea difusa) é uma desordem auto-imune devastadora. Apesar dos avanços, a mortalidade impulsionada pelo envolvimento pulmonar não mudou em 40 anos.

Embora drogas anti-reumáticas modificadoras de doença (DMARDs) e produtos biológicos tenham sido estudados, nenhum deles demonstrou benefício duradouro e apenas ciclofosfamida administrada por 12 meses mostrou benefícios a curto prazo em comparação com placebo. Para muitos pacientes, a esclerodermia é uma doença fatal.

Recentemente, postamos em nossa página, um caso real de esclerose sistêmica. Infelizmente, esta paciente tinha um quadro grave e o desfecho foi o óbito. O NEJM publicou um estudo que pode revelar uma nova abordagem para casos como o este. Eles compararam o transplante autólogo mieloablativo de células selecionadas CD34 +  com imunossupressão por meio de 12 infusões mensais de ciclofosfamida em pacientes com esclerodermia.

MÉTODOS

Adultos (18 a 69 anos de idade) com esclerodermia grave foram aleatoriamente selecionados para receber transplante de células-tronco autólogo autônomo mieloablativo (36 participantes) ou ciclofosfamida (39 participantes). O desfecho final primário foi um score de classificação global comparando participantes uns com os outros com base nas características da doença avaliadas aos 54 meses: morte, sobrevivência livre de eventos (sobrevivência sem falência respiratória, renal ou cardíaca), capacidade vital forçada, a pontuação no Índice de Incapacidade do Questionário de Avaliação de Saúde e o índice modificado de pele de Rodnan.

RESULTADOS

Na população com intenção de tratar (todos os participantes que haviam sido submetidos a aleatorização), os resultados compostos de classificação global em 54 meses mostraram a superioridade do transplante (67% das 1.404 comparações em pares favoreceram o transplante e 33% favoreceram a ciclofosfamida, P = 0,01).

Na população por protocolo (participantes que receberam um transplante ou completaram nove ou mais doses de ciclofosfamida), a  taxa de sobrevivência livre de eventos aos 54 meses foi de 79% no grupo de transplante e 50% no grupo ciclofosfamida (P = 0,02).

Um total de 9% dos participantes no grupo de transplante iniciou medicamentos anti-reumáticos modificadores de doença (DMARDs) em 54 meses, em comparação com 44% das pessoas no grupo ciclofosfamida (P = 0,001). A mortalidade relacionada ao tratamento no grupo de transplantes foi de 3% aos 54 meses e 6% aos 72 meses, em comparação com 0% no grupo ciclofosfamida.

CONCLUSÃO

O transplante de células-tronco hematopoiéticas autólogas mieloablativo alcançou benefícios a longo prazo em pacientes com esclerodermia, incluindo melhorias na sobrevivência livre de eventos e em geral, a um custo de aumento da toxicidade esperada. Taxas de morte relacionada ao tratamento e uso de DMARDs pós-transplante foi menor do que aqueles em relatórios anteriores de transplante não-mieloablativo.

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Referências:

• Myeloablative Autologous Stem-Cell Transplantation for Severe Scleroderma. N Engl J Med 2018; 378:35-47January 4, 2018DOI: 10.1056/NEJMoa1703327