Transtorno mental perinatal: diretriz para diagnóstico e terapia não medicamentosa

Os transtornos mentais perinatais (TMP) são extremamente comuns na gravidez e no primeiro ano após o parto. Quando não tratados ou tratados inadequadamente comprometem e a qualidade de vida das pessoas afetadas, e a saúde e o desenvolvimento de seus filhos e famílias, tornando-os uma prioridade de saúde pública. A diretriz elaborada pela Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), considerada uma das mais importantes na área, resume as evidências para prevenção e tratamento de transtornos mentais perinatais, incluindo especificamente depressão maior (DM), transtornos de ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno bipolar (TB) na gravidez e até 1 ano após o parto. A psicose pós-parto, uma manifestação clínica grave no pós-parto que está fortemente associada ao transtorno bipolar, também foi incluída.

O primeiro ano pós-parto é um ponto de corte convencional na literatura, apesar de muitos transtornos mentais perinatais continuarem além desse período. As recomendações da diretriz podem ser aplicadas ​​após o primeiro ano pós-parto, especialmente ao considerar questões relacionadas à lactação e intervenções adaptadas para focar na parentalidade ou na díade mãe-filho.

A diretriz destaca que alguns grupos, como adolescentes, pessoas com deficiência, pessoas trans e não binárias, imigrantes, refugiados, populações indígenas, pessoas racializadas e minorias sexuais, enfrentam maiores barreiras de acesso ao cuidado em saúde. Fatores como vulnerabilidade socioeconômica, racismo, discriminação, capacitismo e experiências migratórias podem dificultar o acesso aos serviços e impactar negativamente a saúde mental perinatal. Por isso, recomenda-se que os profissionais de saúde sejam capacitados para oferecer um cuidado inclusivo e equitativo a todas as pessoas no ciclo gravídico-puerperal.

Imagem de Dc Studio/freepik

Epidemiologia e impacto

A prevalência de depressão em qualquer momento do período perinatal varia de 6,5% a 12,9%, sendo de 7% no período pós-parto. O risco de depressão pós-parto (DPP) costuma ser mais alto nos primeiros 6 meses após o parto, o que destoa da categorização do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR), que limita o quadro perinatal ao início dos sintomas durante a gestação e nas primeiras 4 semanas após o parto.

A ansiedade é ainda mais comum do que a depressão no período perinatal, com taxas de sintomas ansiosos estimadas em até 20%. A prevalência do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é de cerca de 2% no período perinatal, embora obsessões e/ou compulsões transitórias possam ser mais comuns, e haja relatos de piora temporária dos sintomas perinatalmente em até 70% das pessoas afetadas pela doença. O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) apresenta prevalência estimada em cerca de 3% durante a gravidez e aproximadamente 4% após o parto.

O transtorno bipolar (TB) apresenta a maior taxa de recaída entre todos os transtornos mentais no pós-parto, variando entre 30% e 50% e podendo chegar a 66% entre aqueles que permanecem sem medicação durante a gestação. A maioria das recaídas corresponde a episódios depressivos maiores não psicóticos, mas até 1 em cada 6 apresenta episódios de psicose, mania ou episódio depressivo graves, demandando hospitalização. A psicose pós-parto ocorre em aproximadamente 1-2 a cada 1000 nascimentos na população geral, mas o risco é maior em pessoas com diagnóstico prévio de TB e naquelas que já apresentaram psicose pós-parto anteriormente.

Fatores de risco comuns para transtornos mentais perinatais e pós-parto

Fatores genéticos e de saúde mental e física

• Histórico pessoal de transtornos mentais perinatais e pós-parto, transtornos mentais relacionadas a outras fases reprodutivas da vida (ex.: síndrome pré-menstrual ou transtorno disfórico pré-menstrual) ou sintomas psiquiátricos significativos com uso de anticoncepcionais orais;
• Histórico pessoal de transtornos de humor não perinatais, transtornos de ansiedade e outros transtornos mentais comórbidos, incluindo transtornos alimentares e transtornos relacionados ao uso de álcool e substâncias;
• Histórico familiar de transtorno mental, especialmente perinatal, sobretudo em parentes de primeiro grau (ex.: mãe, irmã);
• Condições médicas crônicas. 

Fatores reprodutivos, perinatais e de saúde pós-parto 

• Gravidez não planejada;
• Primiparidade;
• Gestação múltipla (ex.: gêmeos, trigêmeos);
• Complicações na gestação (ex.: hiperêmese gravídica, diabetes mellitus gestacional, transtornos hipertensivos gestacionais, como pré-eclâmpsia);
• Complicações no parto e neonatais (ex.: parto prematuro, natimorto, baixo peso ao nascer);
• Histórico de perda gestacional;
• Distúrbios do sono durante a gestação, no parto e após o parto;
• Dificuldade com a amamentação (ou interrupção precoce da amamentação). 

Fatores sociais e ambientais 

• Idade (adolescentes e pessoas que engravidam com mais de 40 anos);
• Baixo nível socioeconômico;
• Eventos estressantes da vida (ex.: complicações no parto, experiência traumática relacionada ao parto, doença em um filho, morte de ente querido, desemprego/dificuldades financeiras, divórcio);
• Baixo suporte social, incluindo apoio emocional e instrumental;
• Baixo suporte do parceiro/conflitos no relacionamento;
• Violência doméstica ou por parceiro íntimo;
• Histórico de violência sexual ou física. 

Avaliação clínica 

A avaliação diagnóstica deve incluir:

• Informações sociodemográficas;
• Histórico de transtornos mentais e por uso de substâncias atuais e ao longo da vida e sua gravidade (incluindo hospitalizações e comportamentos suicidas);
• Tratamentos prévios e resposta terapêutica;
• Fatores de risco passados e atuais para transtornos mentais perinatais e pós-parto;
• Suporte familiar e social;
• Avaliar se é responsável pelo cuidado de outras pessoas (incluindo outros filhos);
• Obrigações financeiras e profissionais;
• Rotina de exercícios, alimentação e padrões de sono;
• Violência por parceiro íntimo;
• Questões de saúde mental nas gestações anteriores e a outros períodos de mudança hormonal (como transtornos pré-menstruais e piora do humor associada ao uso de contraceptivos hormonais, por exemplo);
• Histórico de gestação, trabalho de parto, parto e/ou complicações no pós-parto, incluindo perda gestacional;
• Como e quando os sintomas começaram ou mudaram durante a gravidez e/ou no pós-parto – avaliar se houve um aumento em eventos estressantes na vida, interrupção da medicação que tenha precipitado uma recaída ou se há necessidade de ajuste da medicação devido às mudanças fisiológicas da gravidez e/ou do período pós-parto);
• Avaliação de risco à segurança, incluindo pensamentos de autolesão ou lesão ao bebê/outros.

Vale ressaltar que nem todos os sintomas de humor e ansiedade no período perinatal são um transtorno psiquiátrico, como é o caso do “baby blues”, caracterizado por leves oscilações de humor, tristeza, maior facilidade para chorar, ansiedade e dificuldades de sono e concentração que não são persistentes nem graves e, geralmente, melhoram significativamente ou desaparecem em poucas semanas sem necessidade de intervenção.

Não há critérios sintomatológicos específicos no DSM-5-TR para populações perinatais, embora haja aspectos clínicos particulares desse período. Na depressão, são comuns ruminações sobre a própria capacidade de parentar, além de culpa pela ideia que possa estar prejudicando à criança. A ansiedade se manifesta como preocupações relacionadas à saúde do bebê e à capacidade de cuidar dele. Pensamentos ou imagens indesejadas e intrusivas de dano ao bebê, frequentemente acompanhadas de busca por reasseguramento, comportamentos de checagem e evitação podem estar presentes tanto no TOC quanto em quadros de depressão e ansiedade.

O medo do parto (tocofobia), uma apresentação clínica da ansiedade, abarca medos relacionados à gestação e ao parto, desde medo da dor, de intervenções médicas e lesões, até medo de perda de controle, mudanças corporais, má conduta da equipe de saúde e morte materna e/ou do bebê.

O transtorno de estresse pós-traumático relacionado ao parto (childbirth-related post-traumatic stress disorder) caracteriza-se por sintomas de TEPT focados na experiência do parto e em lembranças associadas ao nascimento em um contexto de parto traumático. Vale a ressalva que o parto pode ser vivenciado como traumático mesmo na ausência de complicações obstétricas ou neonatais graves. Além disso, é importante que os clínicos considerem que sintomas de humor e ansiedade podem estar associados a outras condições psiquiátricas, incluindo transtornos de personalidade (como transtorno de personalidade borderline), transtornos alimentares (como anorexia, bulimia e compulsão alimentar) e/ou transtornos relacionados ao uso de álcool e outras substâncias.

Os profissionais de saúde que prestam cuidados pré-natais, pós-natais e/ou pediátricos devem rastrear ativamente todos os pacientes para transtornos mentais durante todo o período perinatal (por exemplo, uma vez por trimestre de gravidez, no acompanhamento obstétrico pós-parto, na medicina de família e nos cuidados pediátricos até 12 meses após o parto), dada a alta prevalência dos transtornos, o fato de que pessoas no período perinatal podem não revelar suas preocupações com a saúde mental quando não são questionadas sobre elas e os riscos bem estabelecidos de doenças não tratadas. São diversas as barreiras ao cuidado em saúde mental perinatal e pós-parto, como o estigma e os sentimentos de vergonha e culpa. Muitas pacientes relatam estar sobrecarregadas para buscar atendimento, e algumas têm medo de revelar seus sintomas de saúde mental e perder os direitos parentais sobre seus filhos.

Intervenções em estilo de vida 

O exercício físico auxilia na prevenção de sintomas ansiosos e depressivos durante a gestação e o período pós-parto e o exercício aeróbico está associado a redução na gravidade dos sintomas depressivos. A prática de exercícios de pelo menos intensidade moderada e com duração superior a 150 minutos por semana parece estar associada à maior redução do risco, mas o benefício também é observado com atividades de baixa intensidade (incluindo caminhadas).

As alterações do sono estão associadas a maior risco dos transtornos mentais perinatais e a piora dos sintomas. A privação ou interrupção do sono aumenta o risco de recaída em pessoas com transtornos mentais preexistentes, especialmente em casos de transtorno bipolar durante o período pós-parto. Recomenda-se o uso estratégias de proteção do sono para reduzir o tempo que a pessoa permanece acordada durante a noite, como outro adulto realizar a mamada noturna utilizando leite materno ordenhado ou fórmula infantil. Caso seja necessário tratamento para insônia, a recomendação é a terapia cognitivo-comportamental para insônia (TCC-I).

Intervenções psicossociais

Apoio insuficiente é um importante fator de risco para os transtornos mentais perinatais. Desse modo, a diretriz recomenda intervenções visando o fortalecimento da rede de apoio, seja por redes comunitárias ou por redes sociais já estabelecidas, compostas por familiares e amigos

Educar pacientes e familiares sobre gravidez, parentalidade, riscos, sintomas e tratamentos dos TMP é importante e faz parte da boa prática clínica. Programas psicoeducativos focados na coparentalidade, ou seja, educar pais e/ou outras figuras parentais sobre como compartilhar responsabilidades e interagir de maneira eficaz na criação conjunta de uma criança parece ser benéfico na prevenção da depressão pós-parto e dos transtornos de ansiedade.

Intervenções psicológicas 

O tratamento psicológico é recomendado como opção de primeira linha para o tratamento de quadros de depressão, ansiedade, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) de gravidade moderada, ou de quadros leves quando intervenções de estilo de vida e psicossociais, isoladamente, não são plenamente eficazes ou não estão acessíveis. Formas graves desses transtornos geralmente não respondem adequadamente apenas ao tratamento psicológico, podendo ser necessária a utilização de farmacoterapia ou de outras intervenções somáticas (por exemplo, neuromodulação) para alcançar a remissão. Embora os medicamentos constituam a base do tratamento bem-sucedido do transtorno bipolar (TB), intervenções psicológicas adjuvantes (isto é, associadas ao uso de medicamentos) podem ser úteis no tratamento de episódios depressivos, na prevenção de recaídas e na melhora da qualidade de vida.