TOC na infância e adolescência: recomendações da diretriz CANMAT/ICOCS

A diretriz conjunta do Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) e do International College of Obsessive-Compulsive Spectrum Disorders (ICOCS) dedicou um capítulo específico ao manejo do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em crianças e adolescentes. Embora os critérios diagnósticos do DSM-5 sejam os mesmos para todas as idades, a apresentação clínica, as comorbidades e a resposta ao tratamento apresentam particularidades importantes nessa faixa etária.

Apresentação clínica na infância

Crianças com TOC tendem a diferir de adolescentes e adultos em alguns aspectos. Crianças pequenas frequentemente apresentam apenas compulsões e podem não conseguir explicar os objetivos delas. Além disso, as compulsões podem ser motivadas por uma sensação de desconforto ou mal-estar, mais do que por uma obsessão cognitiva propriamente dita. Ao contrário do que se pensava tradicionalmente, uma metanálise recente mostrou que cerca de 89% das crianças e adolescentes com TOC apresentam boa crítica de doença, ainda que idade mais jovem esteja associada a pior insight. Há certa controvérsia sobre a idade de início dos sintomas. Alguns estudos sugerem um padrão bimodal (pico por volta dos 10 anos e novo pico no início da idade adulta), enquanto outros postulam um aumento constante da incidência com a idade, com a maioria dos casos surgindo antes dos 30 anos. Vale destacar que início precoce está associado a maior prevalência de TOC em familiares de primeiro grau.

Acomodação familiar

A acomodação familiar – a mudança de comportamento de pais ou familiares que, para reduzir o sofrimento de um paciente com TOC ou outro transtorno mental, passam a participar das compulsões, modificar rotinas ou evitar situações desencadeadoras dos sintomas, tende a perpetuar o transtorno mental. No TOC, a acomodação familiar vai de encontro aos princípios da terapia cognitivo-comportamental (TCC) e da exposição com prevenção de resposta (EPR), impedindo a aprendizagem da extinção do medo e a habituação à ansiedade, processos essenciais para a superação dos medos obsessivos e das compulsões. Uma metanálise recente mostrou correlação positiva entre acomodação familiar e gravidade do TOC.

Comorbidades mais comuns

Cerca de 64% dos pacientes pediátricos apresentam pelo menos um transtorno concomitante, com a seguinte distribuição de frequência:

• Transtornos de ansiedade: os mais frequentes (média de 31%);
• Transtorno depressivo maior: presente em cerca de 17% (menos comum do que em amostras de adultos);
• Transtornos do neurodesenvolvimento (tiques e TDAH): especialmente prevalentes em meninos. Há evidência de transmissão familiar conjunta de TOC, tiques e TDAH, sugerindo uma tríade fenotípica compartilhada;
• TDAH comórbido: mais comum em crianças (média não ponderada de 19%) do que em adultos (9%). Pode dificultar o diagnóstico, pois sintomas de desatenção do TDAH podem ser confundidos com obsessões, e o tratamento farmacológico do TDAH deve ser fortemente considerado, já que pode interferir na adesão ao tratamento do TOC;
• Acumulação: afeta até 25% das crianças com TOC, associando-se a mais tiques e indecisão, mas, diferentemente dos adultos, não parece prejudicar a resposta ao tratamento nem indicar quadros mais grave.

PANDAS/PANS

Subtipo de início agudo e dramático dos sintomas, associado a etiologia pós-infecciosa/autoimune, com uma suposta origem pós-infecciosa. Inicialmente associado a  infecções por estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (EBHGA), recebendo a denominação de Transtornos Neuropsiquiátricos Autoimunes Pediátricos Associados às Infecções Estreptocócicas (PANDAS), o conceito foi ampliado para incluir outras infecções e, possivelmente, causas não infecciosas, originando a denominação Síndrome Neuropsiquiátrica Pediátrica de Início Agudo (PANS). Os casos de PANS são definidos clinicamente pelo início súbito e rápida intensificação dos sintomas de TOC ou por restrição alimentar grave, associados a pelo menos dois dos seguintes grupos de sintomas neuropsiquiátricos: (1) ansiedade; (2) labilidade emocional; (3) agressividade, irritabilidade ou comportamento opositor; (4) regressão comportamental ou do desenvolvimento; (5) piora do desempenho escolar; (6) alterações sensoriais e motoras, incluindo surgimento de tiques motores; e (7) sinais e sintomas somáticos, como distúrbios do sono, enurese ou aumento da frequência urinária. O diagnóstico continua controverso, sem biomarcadores validados. O manejo do TOC associado a PANDAS/PANS segue as mesmas recomendações terapêuticas do TOC pediátrico em geral.

Instrumentos de avaliação

O instrumento considerado padrão-ouro para a avaliação dos sintomas de TOC em crianças e adolescentes e para o monitoramento da resposta ao tratamento ao longo do tempo é a Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (CY-BOCS). Trata-se de uma escala de gravidade composta por 10 itens, administrada por meio de uma entrevista semiestruturada. A pontuação total varia de 0 a 40, sendo escores ≥ 30 indicativos de doença grave.

Tratamento do TOC Pediátrico 

Princípios gerais do tratamento

O tratamento do TOC na infância e adolescência deve ser iniciado o mais precocemente possível, uma vez que o reconhecimento e a intervenção precoces são os principais fatores prognósticos associados a melhores desfechos em longo prazo.

Psicoeducação abrangente para crianças, adolescentes e seus responsáveis, utilizando linguagem compatível com o nível de desenvolvimento do paciente é o primeiro passo do tratamento. Os familiares precisam compreender a natureza do transtorno, reconhecer o impacto da acomodação familiar na manutenção dos sintomas e serem orientados a atuar como facilitadores do tratamento.

É importante também que as comorbidades psiquiátricas sejam adequadamente manejadas de acordo com o tratamento recomendado para cada uma delas. Sempre que possível, as exposições da terapia cognitivo-comportamental devem ser realizadas no ambiente natural da criança, especialmente no domicílio, utilizando tarefas estruturadas entre as sessões e supervisão do terapeuta.

Tanto a TCC quanto os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) apresentam elevada eficácia e podem ser utilizados como tratamento inicial, ainda que a terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta (TCC/EPR) seja considerada o tratamento inicial de escolha. A TCC costuma ser preferida como monoterapia inicial devido à sua elevada aceitabilidade entre pacientes e familiares, aos grandes tamanhos de efeito observados quando a EPR é realizada com boa fidelidade e à ausência dos potenciais efeitos adversos associados aos medicamentos. Entretanto, aproximadamente um terço dos pacientes não consegue aderir adequadamente à psicoterapia, situação em que a farmacoterapia torna-se uma alternativa igualmente válida. A escolha do tratamento deve considerar a gravidade do quadro, preferências da família, disponibilidade de terapeutas treinados, presença de comorbidades e barreiras práticas para acesso ao tratamento.

As medicações não diferem estatisticamente da TCC quando utilizadas como tratamento isolado. É necessário realizar a TCC por, no mínimo, 12 a 14 semanas, com sessões semanais. Programas intensivos também são uma alternativa. A combinação entre TCC e ISRS não apresenta benefício consistente sobre a TCC isoladamente durante a fase aguda do tratamento, embora possa ser útil em contextos clínicos específicos. Deve-se considerar introdução precoce do tratamento medicamentoso em pacientes com sintomas graves, depressão maior ou outros transtornos do humor, múltiplos transtornos de ansiedade, transtornos crônicos de tiques agravados pela ansiedade ou dificuldades importantes para acesso à TCC.

Farmacoterapia

Não há evidências de superioridade clínica entre os Inibidores Seletivos de Recaptação da Serotonina (ISRS). A escolha do medicamento deve considerar o perfil de efeitos adversos, características farmacocinéticas, possíveis interações medicamentosas e presença de outras condições psiquiátricas concomitantes. Os ISRS devem ser iniciados em doses baixas, com aumento gradual até a dose máxima eficaz e tolerada. A American Academy of Child and Adolescent Psychiatry recomenda aumentos de dose a cada três semanas. Diferentemente do observado em adultos, não existem evidências de que doses mais elevadas tenham maior eficácia em crianças e adolescentes.

Embora algumas metanálises sugiram eficácia superior da clomipramina em relação aos ISRS nas crianças e adolescentes, esse benefício potencial é contrabalançado por pior perfil de tolerabilidade. Os estudos relatam maior frequência de efeitos adversos, como sedação, constipação, boca seca, prolongamento do intervalo QTc e maior taxa de abandono do tratamento. Dessa forma, a diretriz recomenda a clomipramina apenas como medicação de segunda linha para crianças e adolescentes

Medicamento	Linha de tratamento	Faixa de dose total
Escitalopram	Primeira linha	5–20 mg/dia
Sertralina	Primeira linha	25–200 mg/dia (pré-adolescentes)50–300 mg/dia (adolescentes)
Fluoxetina	Primeira linha	10–80 mg/dia
Fluvoxamina	Primeira linha	25–300 mg/dia
Paroxetina	Segunda linha*	5–60 mg/dia
Clomipramina	Segunda linha	25–200 mg/dia

*A paroxetina apresenta evidências robustas de eficácia em crianças; entretanto, não é aprovada pela FDA para o tratamento do TOC em crianças e adolescentes e há preocupações quanto ao risco de ideação e comportamento suicidas. Por esse motivo, é recomendada como tratamento de segunda linha.

Efeitos Adversos

Os ISRS escitalopram e fluoxetina apresentaram os perfis de maior segurança em crianças e adolescentes. Os efeitos adversos mais comuns incluem cefaleia, náuseas e tontura. Um efeito especialmente relevante em crianças pré-púberes é a ativação comportamental, caracterizada por aumento da inquietação, impulsividade ou agitação, podendo limitar a titulação da dose até níveis terapêuticos. Nos adolescentes ansiedade e disfunções sexuais, são particularmente relevantes. A síndrome serotoninérgica, pode ocorrer raramente com doses elevadas ou em interação com outros medicamentos, caracterizando-se por acatisia e tremores nos quadros leves e alterações do estado mental, hipertermia e manifestações neuromusculares em quadros mais graves.

Em estudos envolvendo depressão, observou-se pequeno aumento da frequência de ideação e comportamento suicida associado ao uso de ISRS, mas em uma metanálise específica envolvendo crianças e adolescentes com TOC ou transtornos de ansiedade não houve aumento de suicidalidade.

Recomenda-se manter o tratamento farmacológico por no mínimo 12 meses após resposta terapêutica adequada. Quando houver indicação de suspensão, a retirada deve ser lenta e gradual ao longo de meses para reduzir sintomas de descontinuação, como cefaleia, tremores, náuseas, alterações do sono e agitação. Eles raramente duram mais de duas semanas e devem ser diferenciados da recaída clínica, que geralmente surge mais tarde.

Tratamento combinado

Não há evidências de que o tratamento combinado com TCC e ISRS / clomipramina seja superior à TCC. O uso combinado de medicações serotoninérgicas e TCC pode ser considerado como tratamento de primeira linha em casos graves ou na presença de comorbidades.

Preditores clínicos de gravidade e resposta ao tratamento

Maior duração da doença, necessidade de internação, idade mais precoce de início, ausência de resposta às intervenções terapêuticas de primeira linha, presença comorbidades psiquiátricas, menor insight, comportamento de esquiva estão associados a piores desfechos em longo prazo.

Maiores níveis de acomodação familiar, maior comprometimento funcional, sintomas depressivos mais intensos e maior presença de sintomas externalizantes são fatores associados à menor probabilidade de remissão com a terapia cognitivo-comportamental (TCC).

Um estudo observou ainda que crianças com parentes de primeiro grau portadores de TOC apresentaram pior resposta à TCC em monoterapia quando comparadas àquelas sem história familiar da doença (casos esporádicos).

Não resposta ao tratamento

Não há consenso sobre a definição de TOC pediátrico resistente ou refratário ao tratamento, sendo o mais utilizado na literatura a resposta inadequada a dois inibidores da recaptação de serotonina, usados por mais de oito semanas na dose máxima e pelo menos 12 semanas de tratamento no total, associados a tratamento prévio com terapia cognitivo-comportamental (TCC). Orienta-se titulação progressiva até a dose máxima recomendada ou até que seja alcançada resposta clínica satisfatória com uma dose inferior.

Pacientes com quadros mais graves ou com resposta parcial costumam receber tratamento combinado com TCC e medicação, ainda que não existam estudos que tenham avaliado especificamente essa estratégia em crianças e adolescentes com TOC resistente ao tratamento.

Intervenções para casos de não resposta ao tratamento

Em pacientes que não respondem ou respondem apenas parcialmente à TCC, recomenda-se tanto a intensificação da própria TCC (aumentando a frequência ou duração das sessões) quanto a introdução de um ISRS. Para pacientes com resposta parcial ou ausência de resposta aos ISRS, a única estratégia sustentada por evidências é um programa de TCC intensiva, com sessões diárias durante três semanas. Contudo, por questões logísticas, recomenda-se inicialmente associar TCC/EPR convencional ao ISRS, antes de recorrer aos programas intensivos.

Poucos estudos abordam o tratamento de pacientes pediátricos que não respondem à combinação de TCC e ISRS. A única evidência disponível recomenda substituir o ISRS por outro ISRS, mantendo a TCC sempre que possível. Caso não haja resposta a um segundo ISRS, outras estratégias empregadas no TOC resistente podem ser consideradas. Entre elas, destaca-se a clomipramina como alternativa farmacológica de segunda linha. Quando a clomipramina em doses terapêuticas não produz resposta clínica satisfatória, as evidências sugerem a possibilidade de combinar clomipramina e ISRS, desde que haja monitorização cuidadosa devido ao potencial de interações envolvendo as enzimas hepáticas do sistema CYP450. Uma estratégia adicional para otimizar as concentrações plasmáticas de clomipramina é a associação com fluvoxamina. A fluvoxamina modifica a razão plasmática entre clomipramina e desmetilclomipramina, aumentando as concentrações da clomipramina e potencialmente otimizando seu efeito terapêutico. O uso da clomipramina exige monitorização periódica das concentrações plasmáticas e do intervalo QT, especialmente quando combinada à fluvoxamina. Com exceção da clomipramina, os demais antidepressivos tricíclicos não demonstraram eficácia no tratamento do TOC pediátrico e não devem ser utilizados.

Se, mesmo após a substituição do ISRS, o tratamento combinado continuar sem produzir resposta satisfatória, recomenda-se também reavaliar e intensificar o componente psicoterápico, seguindo as mesmas estratégias propostas para pacientes com resposta parcial ou ausência de resposta à TCC em monoterapia.

Estratégias de potencialização medicamentosa para casos de não resposta ao tratamento

As evidências para potencialização farmacológica no TOC pediátrico resistente ainda são escassas. A abordagem mais comum é a combinação ISRSs com antipsicóticos atípicos de segunda geração (ASGs), mas a qualidade metodológica das evidências é baixa.  Deve-se utilizar sempre a menor dose possível (iniciar com risperidona 0,5 mg/dia ou aripiprazol 2 mg/dia) e suspender a medicação caso não haja resposta terapêutica e realizar monitoramento regular para o desenvolvimento de síndrome metabólica, incluindo glicemia de jejum, hemoglobina glicada (HbA1c), perfil lipídico e aferições periódicas de peso.

Outras estratégias avaliadas são memantina, N-acetilcisteína, riluzol, cetamina intravenosa, lamotrigina, mirtazapina, metilfenidato e clonazepam. As evidências são insuficientes para recomendar qualquer uma dessas intervenções. Da mesma forma, a D-cicloserina não demonstrou benefício como adjuvante da terapia cognitivo-comportamental e não é recomendada.

Em síntese, atualmente não existe estratégia farmacológica de potencialização com evidência suficientemente robusta para recomendação rotineira no TOC pediátrico resistente.

Situação clínica	Intervenção	Linha de tratamento
Ausência de resposta à TCC/EPR	Associação de ISRS	Primeira linha
	Aumento da intensidade (“dose”) da TCC/EPR	Segunda linha
	Tratamento ambulatorial intensivo	Terceira linha
Ausência de resposta aos ISRS*	Associação de TCC/EPR	Terceira linha
	Troca para outro ISRS	Terceira linha
	Troca para clomipramina	Terceira linha
	Troca para TCC intensiva	Terceira linha
	Potencialização com aripiprazol	Terceira linha
	Potencialização com risperidona	Terceira linha

* O clínico pode optar por qualquer uma das estratégias de terceira linha

Resumo

• Embora os critérios diagnósticos do DSM-5 sejam os mesmos utilizados para adultos, crianças podem apresentar predominância de compulsões sem obsessões claramente identificáveis e, em geral, apresentam menor grau de insight;
• A terapia cognitivo-comportamental com exposição e prevenção de resposta (TCC/EPR) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) constituem os tratamentos de primeira linha para crianças e adolescentes com TOC;
• Recomenda-se o envolvimento dos pais em todas as modalidades de TCC;
• No TOC resistente ao tratamento (TR-TOC) em crianças e adolescentes, as estratégias farmacológicas são semelhantes às utilizadas em adultos, destacando-se a potencialização do tratamento com antipsicóticos de segunda geração;
• Também há evidências que apoiam o aumento da intensidade (“dose”) da TCC em casos de TOC pediátrico resistente ao tratamento;
• O tratamento farmacológico deve ser mantido por pelo menos 12 meses, sendo igualmente importante garantir acesso continuado à TCC para manutenção dos ganhos terapêuticos e prevenção de recaídas.