Tabagismo: intervenções para cessação durante internação psiquiátrica

O tabagismo é uma das principais causas de morbimortalidade evitável entre pessoas com transtornos mentais graves, contribuindo para uma expectativa de vida de 10 a 15 anos menor do que a da população geral. As taxas de tabagismo nessa população chegam a ser duas a três vezes maiores do que as observadas na população geral, sendo particularmente altas entre pacientes internados em unidades psiquiátricas. As pessoas com transtorno mental possuem tanto interesse em parar de fumar quanto a população geral, mas elas têm menos sucesso na empreitada.

A internação psiquiátrica pode representar uma oportunidade para iniciar o tratamento da dependência de nicotina, especialmente as que não permitem que se fume, já que proporcionam um período de abstinência sob supervisão médica. Ainda assim, é comum que o tabagismo seja aceito nesses contextos, e o tratamento raramente é oferecido ou mantido após a alta, apesar das altas taxas de recaída. Uma revisão sistemática publicada pela Cochrane buscou reunir as evidências disponíveis sobre quais intervenções iniciadas especificamente na internação psiquiátrica auxiliam na cessação do tabagismo.

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Como o estudo foi estruturado 

Os autores realizaram uma revisão sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados (ECR) que avaliaram intervenções para cessação do tabagismo iniciadas durante a internação psiquiátrica. As seguintes bases de dados bibliográficas e registros de ensaios clínicos foram utilizadas para a busca desde sua criação até 10 de fevereiro de 2026: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase (Elsevier), PubMed, PsycINFO (EBSCOhost), CINAHL Complete (EBSCOhost), ProQuest Dissertations and Theses Global, ClinicalTrials.gov e a Plataforma Internacional de Registro de Ensaios Clínicos da Organização Mundial da Saúde (WHO ICTRP). Também foi realizada busca manual nos resumos apresentados nas reuniões anuais da Society for Research on Nicotine and Tobacco (SRNT) e avaliação das listas de referências dos estudos elegíveis. Foram incluídos estudos que avaliavam adultos (> 18 anos) internados em unidades psiquiátricas, independentemente do diagnóstico, desde que fossem fumantes e a intervenção para cessação do tabagismo tivesse início durante a hospitalização.

O desfecho primário foi abstinência de tabaco em seis meses, preferencialmente confirmada por métodos bioquímicos. O desfecho de segurança mais relevante foi a ocorrência de eventos adversos graves, incluindo óbitos.

Resultados 

Foram incluídos 10 ensaios clínicos randomizados totalizando 2.262 participantes. Três ECRs foram conduzidos nos Estados Unidos, dois na Austrália, dois em Taiwan, um no Irã e um em Israel. Os estudos foram realizados em unidades psiquiátricas de emergência, de internação aguda e de longa permanência. Na maioria deles, os participantes apresentavam diferentes diagnósticos psiquiátricos, como transtornos do humor, transtornos de ansiedade e esquizofrenia. Três estudos incluíram exclusivamente pacientes com esquizofrenia ou transtornos do espectro da esquizofrenia.

Cinco estudos compararam uma intervenção composta por aconselhamento para cessação do tabagismo associado à terapia de reposição de nicotina e acompanhamento após a alta hospitalar com o cuidado habitual. Um estudo avaliou um programa comportamental em grupo para redução do tabagismo em comparação com lista de espera. Os quatro estudos restantes investigaram intervenções farmacológicas, incluindo bupropiona versus placebo, citisina versus terapia de reposição de nicotina e diferentes tipos e doses de terapia de reposição de nicotina.

A combinação de aconselhamento para cessação, terapia de reposição de nicotina durante a internação e acompanhamento após a alta aumentou a probabilidade de abstinência em seis meses quando comparada ao cuidado habitual (RR 1,81; IC95% 1,33–2,47, P < 0,001, I² = 0%; 5 estudos, 1611 participantes; evidência de baixa certeza), correspondendo a aproximadamente seis pessoas adicionais mantendo abstinência para cada 100 pacientes tratados. A certeza da evidência foi considerada baixa principalmente devido ao risco de viés relacionado às perdas de seguimento nos estudos incluídos.

Em uma análise de sensibilidade excluindo os três estudos com alto risco de viés, o efeito permaneceu favorável à intervenção, com magnitude ainda maior (RR 2,42; IC de 95%: 1,26 a 4,65; P < 0,001; I² = 0%; 2 estudos, 566 participantes). O número pequeno de estudos incluídos exige cautela na interpretação desse resultado. Também houve indício de benefício quando a abstinência foi avaliada ainda durante a internação, antes dos seis meses, mas novamente com risco de viés relevante nos estudos que sustentam esse achado.

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Em relação à segurança, eventos adversos graves foram pouco frequentes. Houve uma discreta redução de mortalidade no grupo que recebeu aconselhamento mais TRN com suporte pós-alta em comparação ao cuidado usual (RR: 0,81; IC 95% 0,34 a 1,96, P = 0,50, I² = 0%; 4 estudos, 1431 participantes; evidência de certeza muito baixa), correspondendo a uma morte a menos para cada 100 pacientes. A certeza da evidência foi classificada como muito baixa, dado o número reduzido de eventos (22 óbitos ao todo) e o intervalo de confiança amplo, que engloba tanto benefício quanto dano. Não houve, no conjunto dos estudos, indício de piora de sintomas psiquiátricos ou de ganho de peso atribuível às intervenções testadas.

O pequeno número de intervenções farmacológicas identificadas foi muito heterogêneo para permitir uma metanálise. Entre os medicamentos avaliados, a citisina apresentou algum benefício em relação à goma de terapia de reposição de nicotina (TRN), enquanto a bupropiona mostrou pouca diferença em comparação com o placebo. No entanto, ambos os estudos apresentavam limitações metodológicas importantes, o que reduz a confiança nesses resultados.

Nos estudos que compararam diferentes tipos e doses de terapia de reposição de nicotina, as taxas de abstinência ao tabagismo foram baixas de maneira geral. Desse modo, não houve evidências suficientes para determinar sua eficácia no contexto da internação psiquiátrica da bupropiona, citisina e diferentes esquemas de TRN. A falta de evidências não significa que os tratamentos farmacológicos para a cessação sejam ineficazes (particularmente se considerarmos as evidências robustas de eficácia em estudos conduzido em contexto comunitário), mas sim que há um número limitado de ensaios clínicos randomizados bem delineados nessa área. Não foram identificados ensaios avaliando vareniclina nesse contexto, apesar de sua eficácia já demonstrada em estudos ambulatoriais com essa população.

Um único estudo avaliou um programa comportamental em grupo voltado à redução do tabagismo, com resultado favorável na redução do número de cigarros por dia, mas sem dados sobre abstinência em seis meses.

De modo geral, as intervenções para cessação do tabagismo favoreceram uma redução no número de cigarros fumados por dia em comparação com as condições de controle, mas o alto risco de viés associado a esse desfecho nos estudos e a acentuada variabilidade nas reduções relatadas limitam a confiança nesses achados.

Limitações encontradas pelo estudo 

• Existem poucos ensaios clínicos randomizados (ECRs) iniciando as intervenções de cessação do tabagismo no contexto de internação psiquiátrica, limitando as comparações entre diferentes tipos de intervenção;
• A heterogeneidade metodológica e clínica entre os estudos associada ao alto risco de viés por conta de dados ausentes limitou a comparabilidade dos desfechos;
• As amostras eram pequenas;
• Não foram encontrados ensaios com vareniclina iniciados na internação psiquiátrica, uma lacuna relevante diante da evidência favorável já existente em contextos ambulatoriais;
• Nenhum estudo sobre cigarros eletrônicos atendeu aos critérios de inclusão, não sendo possível realizar uma revisão dessa intervenção;
• Havia uma sobrerepresentação de homens nos estudos, ainda que aqueles que foram incluídos na metanálise tivessem uma distribuição balanceada em termos de sexo;
• Poucos estudos relataram a gravidade dos sintomas psiquiátricos, efeitos adversos e reospitalização;
• Não havia dados suficientes para avaliar os resultados das intervenções em cada diagnóstico isoladamente.

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Implicações para a prática clínica 

• O aconselhamento para cessação do tabagismo associado à terapia de reposição de nicotina (tratamento que fornece nicotina em uma forma mais segura do que o cigarro, ajudando a reduzir a fissura e os sintomas de abstinência) durante a internação associado seguimento após a alta pode aumentar o sucesso na interrupção do tabagismo seis meses após;
• Restringir o manejo do tabagismo ao período de hospitalização provavelmente limita seu impacto;
• As intervenções testadas não parecem piorar sintomas psiquiátricos ou aumentar o risco de eventos adversos graves;
• As intervenções parecem reduzir a mortalidade, mas as evidências são limitadas e muito incertas;
• A evidência para farmacoterapia isolada (bupropiona, citisina) e para diferentes formas de TRN ainda é insuficiente para orientar a prática clínica;
• De modo geral, as intervenções para cessação do tabagismo favoreceram uma redução no número de cigarros fumados por dia;
• Do ponto de vista da saúde pública, as evidências mostram um benefício potencial em oferecer intervenções para a cessação do tabagismo durante a internação psiquiátrica e em manter esse suporte após a alta.