Spravato: formulações, usos e indicações terapêuticas

Cetamina, em suas diversas formulações, é, provavelmente, a medicação aprovada para o transtorno depressivo maior resistente ao tratamento que mais mudança trouxe no prognóstico dessa condição nos últimos tempos. A medicação apresenta efeitos expressivos e rápidos e algumas evidências sugerem que com eficácia similar a eletroconvulsoterapia (ECT), sem os inconvenientes relacionados à memória dessa última.

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Em março de 2019, escetamina intranasal, que tem o nome comercial de Spravato, utilizada conjuntamente com um antidepressivo convencional foi aprovada pelo U.S. Food and Drug Administration (FDA) para adultos com transtorno depressivo resistente ao tratamento e em agosto de 2020, o FDA atualizou a aprovação da escetamina intranasal para adultos com transtorno depressivo e ideação/comportamento suicida.  

Apesar do crescente uso, interesse e divulgação da escetamina, há preocupações legítimas da comunidade científica sobre sua eficácia a longo prazo, segurança, tolerabilidade, perfil de paciente para o uso e o risco de precipitação de transtorno por uso de substâncias.  

Como o Spravato funciona 

Acredita-se que o antagonismo NMDA – especificamente no sítio de canais abertos da fenciclidina (PCP) constitui o principal alvo hipotético para explicar os efeitos antidepressivos da cetamina. A cetamina causa uma explosão imediata de liberação de glutamato a jusante após o bloqueio dos receptores NMDA.

O glutamato que é liberado nessa explosão estimula os receptores AMPA, enquanto a cetamina está bloqueando os receptores NMDA. Sua ação sobre sítios de opioide µ é hipotetizada como necessária ao efeito terapêutico, mas não é suficiente para isoladamente explicar a ação antidepressiva.  

O efeito terapêutico da cetamina seria justificado por uma melhora na plasticidade neuronal através da facilitação da sinaptogênese e potencialização sináptica (há uma hipótese neurotrófica da depressão, onde a resposta aos antidepressivos estaria ligada a restauração de deficiências em fatores neurotróficos como fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF) e fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF)).  

Como e quando usar

O Spravato deve ser utilizado em conjunto com antidepressivo oral. Cada dispositivo de Spravato® conta com 28 mg de dose e indicador que permite o correto controle se a dose foi ou não administrada. Para tratamento de depressão resistente, na fase de indução, as doses variam entre 56 e 84 mg (escolhidas conforme critério clínico, excetuando-se a primeira sessão que é realizada com a dose de 56 mg), administradas duas vezes por semana, por quatro semanas.

Na fase de manutenção – a partir da semana 5, a dose é mantida e a administração feita uma vez por semana. A partir da nona semana, a frequência pode ser reduzida para uma vez a cada duas semanas e individualizada até a menor frequência necessária para manter a remissão/resposta. 

No transtorno depressivo com ideação suicida, a dose é 84 mg, realizada duas vezes por semana, por quatro semanas. Caso haja perda de sessões com piora dos sintomas clínicos na fase de manutenção, recomenda-se retornar ao esquema da fase de indução. Não é necessário ajustes de dose para função renal e hepática.  

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A administração é realizada em um serviço de saúde com supervisão de profissionais capacitados. Os pacientes são monitorados no mínimo por duas horas após a aplicação da medicação, com aferições periódicas de sinais vitais. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, sedação, dissociação e aumento pressórico. 

A medicação é contraindicada em casos de aneurismas (incluindo aorta torácica e abdominal, vasos arteriais intracranianos e periféricos) ou malformação arteriovenosa e história de hemorragia intracerebral. Ela também não é indicada em idosos acima de 65 anos. Pacientes com sintomas psicóticos são considerados de risco para administração da medicação.