Buprenorfina versus metadona para tratamento de dependência de opioide

Estima-se que havia 40,5 milhões de pessoas com transtorno por uso de opioide no mundo em 2017. Buprenorfina e metadona são as medicações mais comumente utilizadas no tratamento com agonistas opioides, sendo ambas recomendadas como medicações de primeira linha em diferentes guidelines.  

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A despeito de revisões prévias sobre o assunto (uma revisão de ensaios clínicos randomizados da Cochrane publicada em 2014 mostrando maior retenção no tratamento do grupo metadona, uma revisão sistemática publicada em 2020 mostrando aumento de mortalidade nas primeiras quatro semanas de tratamento do grupo metadona), persiste a dúvida clínica sobre qual medicação seria melhor e em qual contexto. Em geral, os dados disponíveis mostram pouca diferença entre as medicações na maior parte dos desfechos.   

A revisão sistemática e meta-análise, realizada por Degenhardt e colaboradores, revisou as evidências disponíveis tanto de ensaios clínicos randomizados quanto de estudos observacionais. A escolha de incluir estudos observacionais deveu-se ao maior número de trabalhos observacionais e a dificuldade de encontrar respostas para desfechos secundários nos ensaios clínicos. Foram excluídos trabalhos com pessoas < 18 anos, que incluíssem somente mulheres grávidas e aqueles que buprenorfina foi usada para desintoxicação.  

Os desfechos primários do estudo foram retenção no tratamento agonista opioide nos meses 1, 3, 6 e 12, adesão ao tratamento agonista opioide e uso não médico de opioide. Os desfechos secundários foram uso de outras drogas (cocaína, Cannabis, anfetaminas, benzodiazepínicos e álcool), fissura por opioide, mudança nos sintomas de abstinência de opioide, atividade criminal e envolvimento com o sistema de justiça criminal, saúde mental (prevalência de diagnóstico e sintomas de depressão e ansiedade, prevalência de suicídio e autolesão), overdose não fatal, saúde física (infecção por HIV/HCV, disfunção cardíaca e sexual, qualidade de sono, dor, funcionamento global (incluindo satisfação com o tratamento) e efeitos adversos.  

A maioria dos ensaios clínicos encontrados possuíam amostras pequenas e baixo poder estatístico de encontrar diferenças entre os grupos. Os estudos observacionais, por sua vez, apesar do grande número de participantes, possuíam uma alta probabilidade de viés de seleção, levando a diferença nas características entre as populações recebendo cada uma das medicações.  

A retenção no tratamento entre as medicações não foi diferente no primeiro mês, mas a metadona teve melhor retenção nos estudos observacionais até 24 meses. Apesar disso, em todos os estudos, a retenção dos pacientes utilizando a terapia agonista opioide foi baixa.  

A quantidade e o relato dos dados relativos aos demais desfechos foram inconsistentes para as comparações entre as medicações. 

Não há evidências que a adesão ao tratamento seja diferente entre a buprenorfina e metadona. Isso por que, três ensaios clínicos evidenciaram menor uso não médico de opioide medido por análise de urina nos pacientes usando buprenorfina, mas não houve diferença em outras medidas de uso não médico de opioide. 

Revisões prévias mostraram que a buprenorfina sublingual possuía um menor risco de morte por overdose no primeiro mês de tratamento (mas não após esse tempo). No entanto, apesar desse risco, dada a pior retenção no tratamento e a ausência de benefícios em outras questões, não está claro se a buprenorfina ainda deve ser recomendada como primeira linha de tratamento.

Alguns poucos estudos observacionais sugerem que a retenção no tratamento com a buprenorfina de liberação prolongada é melhor que com a apresentação sublingual, mas essa questão precisa ser melhor estudada por trabalhos futuros de boa qualidade metodológica. 

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Take-home messages  

Após o primeiro mês de uso, a retenção do paciente no tratamento é melhor com metadona. 

A literatura mostra pouca diferença entre as medicações. Assim, questões como preferência do paciente, acesso à dosagem não supervisionada e custo devem ter uma maior relevância na escolha clínica.