Psicoterapia para esquizofrenia resistente ao tratamento

A esquizofrenia é um transtorno mental crônico que acomete quase 24 milhões de pessoas mundialmente e caracteriza-se por sintomas positivos, negativos, cognitivos e afetivos que levam a importante comprometimento funcional. O tratamento da esquizofrenia está eminentemente ancorado no uso de antipsicóticos. No entanto, muitos pacientes possuem sintomas que não respondem satisfatoriamente ao tratamento farmacológico, situação chamada de esquizofrenia resistente ao tratamento. Nessas situações, intervenções complementares como psicoterapia e intervenções psicossociais podem se cruciais.

A partir disso, Salahuddin et al. buscaram sintetizar a evidência disponível sobre eficácia, aceitabilidade e tolerabilidade de diversas intervenções psicossociais e psicológicas para a esquizofrenia resistente ao tratamento através de uma revisão sistemática com metanálise em rede.

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Método

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados (abertos ou não) que comparassem intervenções psicológicas ou psicossociais em adultos com esquizofrenia ou transtornos relacionados (transtorno esquizofreniforme e esquizoafetivo).

O desfecho primário foi sintomas gerais da esquizofrenia. Sintomas positivos, sintomas negativos e sintomas depressivos, resposta ao tratamento, recaída, qualidade de vida, funcionamento e adesão foram avaliados como resultados secundários de eficácia, abandono como uma medida de aceitabilidade e eventos adversos potencialmente ligada à intervenção e mortalidade (por qualquer motivo, devido a causas naturais ou suicídio) como resultados de tolerabilidade.

As seguintes bases de dados foram consultadas: BIOSIS, CINAHL, Embase, LILACS, MEDLINE, PsychInfo, ClinicalTrials.gov, WHO International Clinical Trials Registry Platform, Cochrane Schizophrenia Group registry, PubMed e Cochrane CENTRAL.

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Resultados e Discussão

52 estudos, conduzidos entre 1997 e 2022, abrangendo 5034 participantes, investigando 20 intervenções psicológicas e psicossociais, foram incluídos na metanálise em rede. A amostra média por estudo foi de 90 participantes (variando de 6 a 487) e a duração média foi de 13 semanas (variando 4 a 104). O gênero de 4979 participantes estava descrito, sendo 1654 (33,2%) feminino e 3325 (66,8%) masculino. A duração média do transtorno foi 12,96 anos (variando de 1,4 a 20,5) e a idade média dos participantes foi de 38,05 (variando de 23,1 a 48,5). A maioria dos pacientes estava moderadamente doente no início do estudo.

31 estudos com 12 intervenções (n=3393) foram utilizados na metanálise em rede para o desfecho primário. A diferença média padronizada (DMP) comparando com o tratamento usual foi de -0,22 (IC 95% -0,35 a -0,09) para terapia cognitivo comportamental para psicose (TCCp) com 1835 participantes, -0,41 (IC -0,79 a -0,02) para intervenção em realidade virtual com 155 participantes e -0,70 (-1,18 a -0,22) para intervenção integrada (uma combinação de vários tratamentos) com 90 participantes. Musicoterapia foi um outlier (-1,27, IC -,183 a -0,70) com base em um único ensaio com 41 pacientes).

TCCp foi associada com uma maior redução de sintomas positivos (DMP: -0,31; IC – 0,43 a -0,19), mas um efeito menos consistente em sintomas negativos (DMP: -0,14; -0,29 a 0,01). Os sintomas negativos em pacientes com esquizofrenia resistente ao tratamento são particularmente desafiadores, porque esses pacientes têm baixas expectativas de prazer, sucesso e aceitação social.

Terapia metacognitiva, intervenção familiar, intervenção em realidade virtual, intervenção integrada e TCCp foram eficazes para sintomas positivos; musicoterapia, psicoterapia corporal, terapia ocupacional e TCCp foram eficazes para sintomas negativos; TCCp para resposta ao tratamento e qualidade de vida; terapia ocupacional e treino cognitivo para adesão e treinamento de adaptação cognitiva para funcionamento. Nenhum tratamento foi eficaz para sintomas depressivos e recaída.

Todas as terapias foram bem aceitas, com exceção do treino de habilidades sociais. Não foi possível avaliar a tolerabilidade. Houve, no entanto, para múltiplas intervenções, uma tendência a maior taxa de abandono que o tratamento padrão. Intervenções psicológicas requerem a participação ativa do paciente, o que pode ser particularmente difícil para pacientes cujos sintomas não responderam as intervenções terapêuticas anteriores. A mortalidade foi pequena nos estudos e não diferiu entre os grupos.

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Impactos na Prática Clínica

Deve-se priorizar na prática clínica o encaminhamento para TCCp (ainda que isso seja difícil, uma vez que o número de terapeutas capacitados nessa adaptação da terapia para pacientes psicóticos seja pequeno).

A quantidade de dados e estudos sobre as demais intervenções que não TCCp foi insuficiente para tirar conclusões mais robustas. Pela mesma razão não foi possível fazer comparações diretas entre as intervenções.

Limitações

• As redes estavam finamente ligadas, levam a um baixo poder estatístico para distinguir possíveis diferenças e para verificar as suposições na metanálise em rede;
• Poucos estudos investigaram outras intervenções que não TCCp;
• As intervenções que foram eficazes não foram superiores ao controle inativo (condições de comparação que pretendem controlar para aspectos não-específicos do tratamento, incluindo escrever diários, fazer check-in por telefone, aproveitar momentos de lazer em grupo, realizar atividades artísticas como artesanato, conversar sobre hobbies e esportes);
• As descrições da população com esquizofrenia resistente ao tratamento eram ruins e menos estritas do que aquelas apresentadas em estudos investigando tratamentos medicamentosos na mesma população;
• As descrições dos tratamentos farmacológicos recebidos pelos pacientes simultaneamente às intervenções psicológicas foram ruins.