O papel do placebo na psiquiatria 

O que é conhecido como efeito placebo abarca melhoras induzidas pela sugestão, pela esperança de um tratamento eficaz e pelos efeitos de condicionamento através da administração de medicamentos. Na psiquiatria, outros fatores podem influenciar positivamente a psicopatologia durante os estudos, como a atenção e cuidado dadas pelas pessoas e a psicoeducação. Tais mudanças também são entendidas como resposta ao placebo. 

A compreensão das diferentes respostas ao placebo pode aumentar nosso conhecimento sobre os transtornos mentais, auxiliar a interpretação dos ensaios clínicos e a tomada de decisões terapêuticas. Pensando nisso, Bschor et al. decidiram comparar as respostas ao placebo em inúmeras condições psiquiátricas.  

Método 

Objetivo: quantificar a mudança nos sintomas dentro dos grupos placebos em todos os principais diagnósticos psiquiátricos através de ensaios clínicos randomizados (ECR) de alta qualidade.  

Diagnósticos: foram escolhidos diagnósticos prevalentes e comumente sujeitos a tratamento farmacológico. São eles: transtorno depressivo maior (TDM), mania, esquizofrenia, transtorno obsessiva-compulsivo (TOC), transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno do pânico (TP), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e fobia social. 

Protocolo: Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology (MOOSE). 

Estudos incluídos: 10 ECRs mais recentes por diagnóstico encontrados através de pesquisas sistemáticas de literatura no MEDLINE via PubMed e na Cochrane Database of Systematic Reviews em 19 de março de 2022. 

Resultado 

90 estudos foram incluídos, abrangendo 9.985 participantes (1.598 com TDM, 967 com mania, 888 com esquizofrenia, 803 com TOC, 1.189 com TDAH, 1.457 com TAG, 1.180 com fobia social, 1.248 com transtorno do pânico e 655 com TEPT).  

Houve uma super-representação de mulheres nos diagnósticos de depressão, TAG e transtorno do pânico e uma sub-representação em esquizofrenia e TEPT. A duração dos estudos também diferiu com base no diagnóstico, com uma duração de até 12 semanas para TOC, fobia social e TAG, e uma duração mais curta, de 3 semanas, para mania. 

Principais achados 

• Os sintomas melhoraram em todos os transtornos com o uso do placebo (condizente com estudos prévios); 
• A melhora foi de magnitude considerável; 
• A melhora variou entre os diagnósticos, sendo mais expressiva no TDM (Cohen d = 1,40, IC95% 1,24 a 1,56) e TAG (d=1,23, IC 1,06 a 1,41) e modesta na esquizofrenia (d=0,59 IC 0,41 a 0,76), TOC (d=0,65, IC 0,51 a 0,78) e mania; 
• Houve variabilidade importante na melhora entre os ECRs, com os estudos de TDM, TAG, TEPT, mania e esquizofrenia apresentando elevada heterogeneidade; 
• A maior proporção de mulheres foi associada a maior melhora nos grupos placebo que não pode ser explicada somente pela maior participação feminina nos estudos de TDM e TAG (esta associação é propensa a falácia ecológica e são necessários dados individuais dos pacientes para descobrir uma associação verdadeira). 

Discussão 

Os estudos de depressão são os mais intensamente estudados. Alguns estudiosos afirmam que 2/3 a ¾ dos resultados positivos observados no tratamento com antidepressivos podem ser atribuídos a efeitos inespecíficos e placebo (é importante observar que o diagnóstico de depressão congrega uma vasta gama de distúrbios, em vez de ser uma entidade específica e que os transtornos afetivos costumam ter um curso episódico). O apoio interpessoal, a psicoeducação e a inspiração de esperança são parte fundamental do tratamento da depressão e ocorrem no grupo placebo. 

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Dentre os transtornos de ansiedade, TAG apresenta melhora expressiva, transtorno do pânico uma melhora moderada e fobia social uma melhora modesta. TOC, previamente categorizado como um transtorno ansioso, apresenta uma melhora pequena no grupo placebo. Pacientes com esquizofrenia têm o menor benefício com o placebo, o que pode se dever a um comprometimento do funcionamento interpessoal, a menor crítica da condição patológica e distorção da percepção de realidade, que comprometeria a esperança e crença na efetividade do tratamento (argumentos que também se aplicariam a mania).  

Limitações 

As análises não podem atribuir as mudanças medidas ao efeito placebo no sentido mais estrito com precisão, uma vez que seriam necessários estudos nos quais um grupo não recebesse nenhum medicamento ou tratamento do estudo. 

Houve uma grande variação nos desenhos dos estudos, incluindo uma variabilidade nas escalas usadas para medir os efeitos do grupo placebo, limitando a comparabilidade. A elevada heterogeneidade demanda prudência ao tirar conclusões derivadas desse estudo. 

Impactos na prática clínica 

Os achados do estudo podem auxiliar a: 

• Uma melhor compreensão da resposta ao placebo, que por sua vez pode ajudar a melhorar os tratamentos, particularmente em transtornos mentais onde a confiança e crenças sobre as intervenções desempenham um papel importante;
• Melhor interpretação de ensaios clínicos controlados por placebo, nos quais a comparação medicação vs. placebo costuma ser o desfecho primário; 
• Compreensão da etiologia dos transtornos mentais. Condições em que se presume componentes hereditários e biológicos mais fortes, como esquizofrenia, mostram uma resposta pequena ao placebo, enquanto transtornos com provável menor contribuição biológica, como ansiedade e depressão, tiveram respostas exuberantes ao placebo.