O que realmente funciona no tratamento do transtorno do espectro autista (TEA)?

A prevalência do transtorno do espectro autista (TEA) aumentou vertiginosamente nas últimas décadas, afetando atualmente cerca de 1 em cada 31 crianças nos Estados Unidos. Isso tem gerado uma demanda crescente sobre os sistemas de saúde, educação e suporte comunitário, muitos dos quais não possuem número suficiente de especialistas.

Apesar da variedade de intervenções disponíveis para o transtorno do espectro autista (TEA), não há consenso sobre qual seria a mais adequada, com as diretrizes clínicas divergindo conforme a faixa etária e a gravidade dos sintomas. Diferentes modalidades, incluindo intervenções comportamentais, cognitivas, educacionais, programas de habilidades sociais, tecnologias assistidas e tratamentos farmacológicos apresentam evidências de eficácia, a despeito de diferirem quanto aos seus objetivos terapêuticos.

Diante desse cenário, a meta-análise conduzida por Yunhao Gu e colaboradores teve como objetivo comparar diretamente a eficácia de intervenções farmacológicas e não farmacológicas ao longo do ciclo de vida, sintetizando evidências provenientes de ensaios clínicos randomizados que avaliaram tratamentos direcionados aos sintomas centrais do TEA em crianças, adolescentes e adultos.

Método

A revisão sistemática e meta-análise seguiu as diretrizes PRISMA. Realizou-se uma busca sistemática em seis bases de dados eletrônicas (Embase, Web of Science, PsycINFO, MEDLINE, PubMed e CINAHL) desde a sua criação até abril de 2025 para trabalhos publicados em inglês.

Resultados e discussão 

Foram incluídos 149 ensaios clínicos randomizados (ECRs), 9.011 participantes (13,9% do sexo feminino (DP = 9,7) nos ensaios farmacológicos e 22,3% (DP = 17,7) nos estudos de intervenções não farmacológicas), totalizando 286 tamanhos de efeito (69 [provenientes de 48 estudos, N = 2.889] corresponderam a intervenções não farmacológicas, enquanto 217 (oriundas de 101 estudos, N = 6.122) avaliaram intervenções farmacológicas e suplementos alimentares.

Diferentes modalidades de intervenções não farmacológicas (terapias comportamentais, treinamentos cognitivos e de habilidades, terapias sensoriais e criativas, neuromodulação e abordagens assistidas por tecnologia) direcionadas para os sintomas ligados à comunicação e interação social, e comportamentos restritos e repetitivos foram incluídas. As idades variaram da primeira infância à vida adulta (idade média aproximada de 11,4 anos), mas a maioria dos estudos tenha foi conduzida com crianças e adolescentes (n = 38), com menos pesquisas envolvendo adultos (n = 10). O tamanho de efeito combinado das intervenções não farmacológicas foi considerado elevado (g = 0,70; erro-padrão = 0,071; p < 0,001), embora com heterogeneidade substancial entre os estudos (I² = 75,6%).  42 medicamentos distintos e 17 compostos suplementares foram incluídos nas intervenções farmacológicas.

Entre os estudos farmacológicos, 78 tamanhos de efeito avaliaram especificamente comunicação social, 73 focaram comportamentos restritos e repetitivos e 66 investigaram ambos os domínios. Os participantes apresentavam idade média de 10,6 anos, incluindo crianças, adolescentes e adultos. O tamanho de efeito combinado das intervenções farmacológicas foi pequeno, mas estatisticamente significativo (g = 0,20; erro-padrão = 0,025; p < 0,001), com heterogeneidade moderada (I² = 44,1%). Na comparação direta entre os grupos, as intervenções não farmacológicas apresentaram efeitos significativamente superiores aos das intervenções farmacológicas (Δ = 0,43; erro-padrão = 0,058; p < 0,0001). Dos 149 estudos incluídos, 58 (38,9%) foram classificados como de baixo risco de viés, 54 (36,2%) como moderado e 36 (24,2%) como alto. Nas análises de sensibilidade, os resultados sugeriam que os benefícios observados são consistentes e pouco influenciados pela qualidade metodológica dos estudos incluídos.

Leia também: Tempo de tela e TEA, o que as evidências dizem sobre comportamento e sono?

Diversos fatores moderaram os efeitos das intervenções. Estudos realizados em países não ocidentais (Ásia, África, América Latina e Oriente Médio), avaliados por clínicos, com menor duração (especialmente inferiores a 20 semanas) e com amostras menores tenderam a apresentar maiores tamanhos de efeito. O período de publicação também influenciou os resultados: estudos publicados entre 2015 e 2020 apresentaram efeitos menores do que aqueles publicados antes de 2015, enquanto os estudos publicados após 2020 não diferiram significativamente dos mais antigos. Não houve diferença significativa entre estudos com duração de 9 a 20 semanas e aqueles de curta duração (< 8 semanas).

O tamanho de efeito agregado de todas as intervenções foi pequeno a moderado (Hedges’ g = 0,29), com uma heterogeneidade importante entre os estudos (I² = 57,15%). As intervenções não farmacológicas foram superiores às intervenções farmacológicas, mas essa diferença pode se dever a vieses ligados ao desenho dos estudos. Em geral, os ensaios com intervenções não farmacológicas envolveram amostras menores, menor rigor no mascaramento e maior dependência de avaliações realizadas por clínicos ou de medidas subjetivas, fatores que foram associados à superestimação dos efeitos observados nas análises de meta-regressão. Desse modo, a aparente superioridade das intervenções não farmacológicas deve ser interpretada com cautela. São necessários estudos com delineamentos pré-registrados, amostras adequadamente dimensionadas, medidas de desfecho padronizadas e avaliações cegadas para a permitir comparações mais válidas entre intervenções farmacológicas e não farmacológicas.

Limitações do estudo 

• Grande heterogeneidade entre os estudos, mesmo após ajustes para possíveis fatores moderadores;
• A descrição inconsistente dos critérios diagnósticos, da gravidade do TEA e da fidelidade à intervenção limitou a investigação das causas de variabilidade dos resultados;
• Houve uma grande variabilidade dos instrumentos de avaliação, especialmente para medição de comunicação social;
• O agrupamento das intervenções em categorias abrangentes pode ter mascarado os efeitos de estratégias terapêuticas específicas;
• O viés de publicação e o efeito de estudos pequenos podem ter superestimado os tamanhos de efeito observados;
• O predomínio de desfechos de curto prazo limita conclusões sobre benefícios ao longo do tempo, o que é particularmente relevante se consideramos que o TEA é uma condição do neurodesenvolvimento que acompanha o indivíduo durante toda a vida.

Implicações para a prática clínica 

• De modo geral, estratégias não farmacológicas são mais eficazes do que intervenções farmacológicas;
• A relevância clínica dos achados ainda é incerta, já que mudanças nas pontuações dos instrumentos não necessariamente se refletem em transformações clínicas significativas (e a maior parte dos instrumentos usados no TEA não possuem diferenças mínimas clinicamente importantes (MCIDs) estabelecidas);
• Os achados apontam para uma tendência de adoção de abordagens individualizadas, predominantemente psicoterápicas, que priorizam a funcionalidade, a acessibilidade e a adaptação ao contexto do paciente;
• Os tratamentos farmacológicos continuam importantes no manejo de comorbidades, como irritabilidade e ansiedade, especialmente quando combinados a intervenções psicossociais;
• Os desfechos de longo prazo são incertos, o que representa uma importante lacuna para transposição dos achados para a clínica;
• O agrupamento das intervenções em categorias abrangentes dificulta a transposição para a clínica, uma vez que não sabemos os efeitos de estratégias terapêuticas específicas;
• Abordagens assistidas por inteligência artificial e terapias gamificadas apresentam resultados promissores, mas ainda requerem estudos que confirmem sua eficácia, acessibilidade, segurança e aplicabilidade clínica.

Saiba mais: Recomendações para o diagnóstico, investigação e abordagem terapêutica do TEA